El 'Consenso de Acemi': el acuerdo de las EPS para negar servicios de salud

Desde hace unos años, las quejas contra las EPS van en aumento. La Defensoría demostró que niegan consistentemente procedimientos y medicamentos incluidos en el POS; el Ministerio de Protección Social alertó que los recobros desmesurados de las EPS al Fosyga tienen quebrado al sistema y el senador Robledo denunció que las EPS de Saludcoop sobrefacturaron medicamentos en sus informes al Ministerio de Protección. Pero una investigación que acaba de publicar la Superintendencia de Industria y Comercio supera todo lo anterior.

Durante más de tres años, la Delegatura para la Protección de la Competencia recogió decenas de testimonios, analizó correos cruzados entre las EPS y Acemi, actas internas del gremio, estadísticas del sector y realizó visitas a las EPS. Y la conclusión de esta detallada investigación a cargo del superintendente delegado Pablo Márquez es que las EPS afiliadas a Acemi realizaron acuerdos para negar de manera concertada y deliberada servicios de salud a las que estaban obligadas; intercambiaron información con sus competidores con el fin de fijar de manera indirecta el precio del servicio de aseguramiento en salud o UPC; y siguieron instrucciones de Acemi para falsear la información suministrada al Ministerio.

Estos acuerdos, según el Superintendente Delegado, violan las normas de competencia que protegen el libre mercado y que buscan que las EPS compitan entre sí para ofrecerle a sus afiliados (que les transfieren el 12,5 por ciento de su salario mensual) un mejor servicio.

La Silla Vacía llamó a Acemi para escuchar la versión sobre el informe de su presidente Juan Manuel Díaz Granados, también investigado, pero la jefe de prensa dijo que por ahora la Asociación no se referirá públicamente a la investigación. Le harán sus descargos al Superintendente José Miguel de la Calle, quien tendrá que decidir si acoge la recomendación de su delegado de imponerle la multa máxima a estas EPS de mil millones de pesos a cada una y también a Acemi. Y una menor de 300 salarios mínimos para los representantes legales de estas empresas.

Pero más allá de las multas, Acemi y las EPS afiliadas Coomeva, Colmedica, Famisanar, Salud Total, Susalud, Saludcoop, Cruz Blanca, Cafesalud, Eps Sanitas, Ecoopsos, Compensar, Comfenalco Antioquia y Valle y Humana Vivir le deben una explicación a sus afiliados porque esto fue lo que encontró el delegado:

1. Las EPS acordaron con ACEMI una estrategia para negar servicios

En reuniones con Acemi sostenidas entre 2006 y 2009, las EPS de manera concertada y deliberada unificaron criterios para negar servicios que estaban incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) y que, por lo tanto, estaban obligadas a cubrir. Para ello definieron en conjunto qué debía ser considerado POS y qué tratamientos y medicamentos debían ser considerados No-POS.

En la defensa que aparece en el informe, las EPS han dicho que el POS tiene unas ‘zonas grises’, en las que no es claro si el Plan cubre o no ciertos medicamentos y tratamientos y que las reuniones fueron para hacer una clarificación que el Gobierno nunca ha logrado hacer. Frente a esto, el Superintendente Delegado responde: “Hay debate sobre si en efecto hay ‘zona gris’ en el POS. Lo reprochable es que las EPS en consenso determinen cuál ha de ser la interpretación correcta y no compitan ofreciendo un POS que incluya más prestaciones de las mínimas”.

En un correo electrónico enviado por Sandra Marcela Camacho, Directora Médica de Acemi a la lista de EPS afiliadas, con asunto “Compromiso costeo insumos y depósitos médicos procedimientos POS”, del 30 de mayo de 2007, adjuntan esta tabla con un extenso listado de servicios de salud que las EPS acordaron no cubrir de acuerdo a un ‘Consenso Acemi’ como se indica a continuación:

“Por medio de la presente, les estoy enviando la lista de los procedimientos POS que más frecuentemente requieren insumos, dispositivos médicos o prótesis que las EPS consideran que no están en el POS( existen otras que el consenso de EPS considera que está en el POS)

Adjunto igualmente la propuesta de definiciones para aclarar el artículo12, fruto del trabajo de la sEPS y al cual se llegó por consenso.”
 

Esta es la gráfica que adjuntan:

Como se aprecia en esa tabla, antes del ‘consenso’, las EPS diferían en sus criterios respecto qué estaba incluido en el POS. Por ejemplo, tres de las 10 EPS financiaban la craneoplastia con acrilico, que es el procedimiento para reconstruir la bóveda craneal después de extraer un tumor cerebral. O dos de las diez incluían dentro de su POS la implantación percutánea de electródos de neuroestimulación epidural o intradural. Después del ‘consenso’ articulado por Acemi, las diez negaban el pago de ese servicio a sus afiliados, que entonces tenían que recurrir a la tutela para que las EPS lo recobraran vía el Fosyga. Los recursos del Fosyga salen de los impuestos del contribuyentes y no de las EPS.

Luego de que Acemi solicitó y recopiló información de todas sus afiliadas sobre los servicios, costos, número de casos y frecuencia con el que eran suministrados los servicios que cada EPS consideraba excluidos del POS, circuló esa información entre todas, un procedimiento sospechoso desde el punto de vista de la competencia de mercados.

Así se explica en el acta 006 del Comité Médico de Acemi, del 27 de agosto de 2007, encontrada por la Superintendencia en su primera visita de inspección:

“Acemi solicita que se haga una reunión en la cual se presenten las definiciones del artículo 12 concertadas y aprobadas de forma unánime durante la reunión del comité médico, con el fin de que cada una de las EPS examine a su interior el impacto económico en términos de recobros y el impacto de la UPC a futuro con la implementación de este acuerdo”

El caso de la válvula de Hakim se debe tener en cuenta las definiciones arriba contenidas en el sentido de que si la definición dice que la exclusión es válida, este elemento se debe excluir. Sin embargo dentro de la reunión, del próximo 3 de agosto se decidirá en consenso la exclusión o no de la válvula como parte de los contenidos POS."

En esa reunión, decidieron incluir en el POS la válvula de Hakim, que la tienen que usar los pacientes con hidrocefalia. Pero se excluyeron cientos de procedimientos que algunas EPS sí prestaban hasta ese momento a sus usuarios.

La Superintendencia encontró además que, aunque en 2002 el Ministerio de Protección Social informó a las EPS los criterios con los cuales debían interpretar correctametne la aplicación del artículo 12 sobre lo que cubre el POS, las EPS decidieron ignorarlo de manera deliberada.

En acta 006 del Comité Médico de Acemi del 1 de agosto de 2007 se deja plasmada la preocupación porque la imagen de las EPS se deteriora cada vez más por la supuesta no cobertura del POS, pero en cambio de debatir cómo cumplir con la cobertura esperada, ACEMI les propone a sus afiliadas este ‘Flujograma POS” para que sirva de guía para que como dice el acta “la posición oficial del gremio sea unificada y entendida por cada una de las EPS, para que la sostengan en el ámbito de las reuniones con externos y para que al interior de sus EPS analicen”.
 

El flujograma propone siete pasos a seguir por parte de las EPS para decidir si debe prestar el procedimiento como un servicio POS. Una de las preguntas que deben hacerse las EPS -según este consenso- es si el elemento que pide el asegurado es la tecnología media de 1994. Si la respuesta es no, entonces la instrucción acordada en Acemi es que no está incluido en el POS. Es decir, este 'Consenso de Acemi' excluye cualquier tratamiento o innovación lograda en los últimos 15 años. Por este camino, es que las EPS se han abstenido de cubrir los procedimientos y los medicamentos para las enfermedades catastróficas que entonces terminan pagando todos los contribuyentes vía el Fosyga.

Además de este flujograma-guía, las EPS coordinadas por Acemi “adoptaron posiciones conjuntas que afectan el claro entendimiento que el Ministerio le ha dado a los contenidos del POS”, según dice la investigación.

Por ejemplo, la intepretación del Ministerio incluye las prótesis de extremidades parciales o totales dentro del POS o las nuevas tecnologías, y Acemi las excluye de su ‘consenso’. Y no es porque ignore las directrices del ministerio, porque le mandan a sus afiliados en un cuadrito lo que ha dicho el Ministerio y lo que ellos van a acordar y las dos interpretaciones no empatan.

El impacto en el mercado

El resultado de este acuerdo tuvo un impacto claro en el mercado. En este ‘Consenso de Acemi’, la Superintendencia encontró una explicación fuerte para el aumento desmesurado de recobros al Fosyga en los últimos años pues de esta manera cobraban dos veces por lo mismo: vía la UPC, que es la tarifa que paga el Ministerio a cada EPS por afiliado y que debe cubrir todo lo que ofrece el POS, y vía recobros al Fosyga.

La Defensoría del Pueblo en su informe “La tutela y el derecho a la salud” indica que entre 2006 y 2009, en promedio el 57 por ciento de las tutelas en salud solicitadas correspondían a negación de servicios incluidos en el POS. En 2009, el 68,2 por ciento de las solicitudes vía tutelas era para obtener servicios de salud que se encontraban incluidos en el POS.

Como lo muestra la siguiente gráfica, entre 2006 y 2009, los recobros al Fosyga en respuesta a tutelas por negación de servicios por parte de las EPS agremiadas a Acemi superaron los 1,7 billones en 2009, registrando un incremento del 434 por ciento respecto a 2006, cuando se comenzó a gestar el Acuerdo de Acemi.

Lo interesante es que los recobros no crecieron por igual. Mientras las EPS que no están afiliadas a ACEMI mantuvieron su porcentaje de recobro estable a lo largo de estos tres años, las afiliadas -que representan el 89 por ciento del mercado- aumentaron en 25 puntos porcentuales su participación en el total de recobros (del 65 por ciento al 90 por ciento) (ver gráfica abajo), lo que le permite a la Superintendencia suponer el resultado del acuerdo anti-competitivo.

El total de los recobros es más que proporcional a la participación de mercado de estas EPS en 2009 y menos que proporcional a 2006. De cualquier modo, el número de afiliados a las EPS en el POS contributivo no creció cuatro veces de 2006 a 2009, ni existe explicación desde el punto de vista epidemiológico que indique que los colombianos se enfermaron más de enfermedades No-Pos de 2006 a 2009.

El ‘Consenso’ también se vio reflejado en los libros contables de las EPS investigadas por la Superintendencia y en la misma estructura del negocio. Mientras en 2006 los recobros representaban el 5,6 por ciento del total de ingresos operaciones de las EPS afiliadas a Acemi, en el 2009 constituían el 18 por ciento de los ingresos operacionales de las mismas.

“Los ingresos vía recobros se han venido constituyendo en una importante fuente adicional de ingresos de las EPS agremiadas en Acemi y en esta medida se han convertido en un incentivo para la negación de los servicios de salud contenidos en el POS”, dice la investigación.
 

2. Las EPS agremiadas en Acemi acordaron falsear la información

Además del acuerdo para no pagar servicios cubiertos en el POS, la delegatura de la Superintendencia “encontró diversas pruebas que señalan que las EPS-C agremiadas en Acemi realizaron un acuerdo anticompetitivo para intentar ocultar o falsear la información remitida a los entes reguladores, afectando la debida transparencia en el mercado de aseguramiento en salud”, dice el informe.

Acemi solicita información específica a sus agremiados e imparte directrices, recomendaciones e instrucciones sobre el contenido y la forma en la que esta debe ser enviada a las autoridades del sistema. Como prueba de ello, la Superintendencia incluye en su informe el fragmento del correo electrónico denominado “Tarea Acemi: aclaración de la información UPC servicos No Pos- comentarios proyectos de ley cancer-evento” enviado el 7 de noviembre por Sandra Marcela Camacho Rojas, funcionaria de Acemi y que dice:

“Apreciados señores:
 

1. De acuerdo con lo restablecido por la junta directiva del pasado viernes, les solicito aclarar el reporte realizado al MPS y Acemi en los archivo No Pos (ctc y tut) de acuerdo con las instruccines que se adjuntan. Así mismo les estamos enviando el gasto per cápita calculado a partir de los archivos recibidos, en donde se observa bastante heterogenidad en el indicador de gasto per capita de este rubro, lo cual motiva la presente solicitud…”

Después de leer los cruces de correos entre Acemi y sus afiliadas, la Delegatura de la Superintencia concluye que las instrucciones de Acemi no se limitan a explicarles la debida forma en la que deben presentar la información a los reguladores y al Ministerio, sino que “por el contrario, se evidencia cómo ocultan y falsean la información de cada EPS, pues se hace referencia a presentar información que no coincide con la realidad, información que finalmente se envía a las autoridades del sector. Como da cuenta el correo enviado por el director técnico de salud de la EPS Salud Total a Acemi:

“Nancy, en la parte del cuadro que transcribo, dices que en el informe de UPC al Ministerio no reportamos el valor total de los ctc o tutelas que prestamos, pero lo que entiendo (basado en el proceso que se hizo) es que nosotros sí reportamos la totalidad de lo facturado por ctc y tutelas, independientemente de que la totalidad de este costo se pudiera o no recobrar al fosyga.

Lo que Acemi va a hacer es que va a considerar que no reportamos la totalidad de ctc y tutelas, y a la cifra que presentamos la va a llevar al 100 por ciento, es decir, la va aumentar aún mas. Si aplicamos estos porcentajes a lo que presentamos al Ministerio el resultado sería de más de 5,000 millones de pesos más.

Adicionalmente, en la siguiente parte que transcribo: los valores per cápita que reportamos como pagados son menores que los calculados por Acemi

En resumen, en la primera parte decimos que el valor prestado por ctc y tutelas es aun mayor que el reportamos al Ministerio, pero en la segunda decimos que es menor. Creo que vale la pena revisar esto pues las instrucciones de Acemi tal vez no son muy claras y se prestan a confusión”.

La delegatura considera que “este es un tipo de colaboración indebida que falsea el juego de la libre competencia” y que impide la debida transparencia en el mercado de aseguramiento en salud.
 

3. Las EPS buscan subir indirectamente la UPC

El objetivo de unificar y falsear la información sobre el costo y la frecuencia de los tratamientos era presionar al alza el valor de la UPC, con el propósito de demostrar al Ministerio y a la CRES que la tarifa que les pagan cada año por afiliado era insuficiente.

Un correo del funcionario de Salud Total muestra, según la Superintendencia, cómo la información es manipulada en beneficio de los intereses de las EPS afiliadas a Acemi, como consecuencia del acuerdo anticompetitivo:

“En este correo el Ministerio ahora está pidiendo la nota técnica del 2006, que es justamente lo que no queríamos enviar, pues la pueden comparar con la que resulta dl estudio de la UPC y se presta para cualquier cosa”

Para fijar la tarifa del UPC, el Ministerio tiene en cuenta las cifras aportadas por cada EPS. Y si estas dicen que los tratamientos y medicamentos que utilizan cuestan más de lo que en realidad pagan -que es precisamente lo que reveló el estudio de la Universidad Nacional para la CRES que ha denunciado el senador Robledo- el Ministerio termina invirtiendo más plata de los contribuyentes en financiar el POS del que realmente se necesita.

“Se verificó que las mallas validadoras, filtros y los diferentes mecanismos de verificación utilizados por los entes reguladores del sistema son insuficientes para confirmar la veracidad de la información reportada por las EPS-C agremiadas en Acemi, mas aun cuando se probó que existe un acuerdo entre las mismas para ocultar y falsear la informacón que se remite a estos entes, impidiendo la debida transparencia den el mercado”, concluye la investigación.

El Superintendente Delegado para la Protección de la Competencia ordenó un dictámen pericial para determinar el costo y el efecto del acuerdo sobre el mercado. Pero todas las EPS, menos cuatro, se negaron a pagarlo, usando estrategias jurídicas, impugnaciones, tutelas, etc. La Superintendencia entonces les inició un trámite por obstruir la investigación y por eso la sanción podría ser mayor.

Esta investigación realizada por un grupo especializado en salud de la Superintendencia de Industria y Comercio -compuesta de abogados y un médico que se creó gracias a un convenio inter-administrativo con la SuperSalud y el Ministerio de Protección- pone de presente unas irregularidades que de ser confirmadas después de los descargos de las EPS son un escándalo de marca mayor porque impactan directamente la vida y la salud de los colombianos.

Nota de la editora: después de publicada la historia, se hicieron unas precisiones sobre el grupo de la Superintendencia de Industria y Comercio que hizo la completa investigación.