Sí hay crisis de EPS, pero es debatible que todas vayan a desaparecer

El presidente Gustavo Petro dijo el 1 de mayo en su discurso desde el balcón de la Casa de Nariño que “si no se aprueba la ley de la reforma a la Salud, las EPS se acaban”. Petro se refiere a los problemas financieros que han llevado a que al menos cuatro Empresas Promotoras de Salud (EPS) sean liquidadas durante su gobierno y los usuarios se vean afectados.

Le pasamos el Detector de Mentiras y encontramos que es cierto que existe un problema de sostenibilidad financiera de algunas EPS causado por factores como el aumento en los costos de salud o las malas prácticas administrativas, incluso corrupción, que llevan a su liquidación. Pero, es debatible que con el sistema de salud actual todas vayan a quebrar, como lo afirmó categóricamente el presidente, porque hay varias que funcionan bien. Incluso si recibieran en el futuro más afiliados, no necesariamente colapsarían. 

Han desaparecido al menos 100 EPS desde su creación, pero no quedan 6 activas como dijo Petro, sino 30

Desde el balcón de la Casa de Nariño, el presidente Gustavo Petro cuestionó el manejo que los privados han hecho de los recursos de la salud y de las pensiones. “Si el Congreso de la República no apoya las reformas, las EPS morirán como en un dominó, saliendo definitivamente del mercado”, dijo Petro. Es un discurso que lleva repitiendo desde campaña: “Las EPS se están acabando por sí mismas. Están quebrando. Son decenas las que están saliendo del país”, dijo en febrero de 2022.

Lo mismo repitió el lunes. “Eran 110, no quedan sino seis vivas. Estamos sosteniendo a la mayoría de las actuales, artificialmente. Si no hay ley esas EPS quebrarán y sus afiliados irán a las que sobrevivan, y ese número de afiliados, que son ya 7 millones, hará que se derrumben las que quedan”, dijo Petro.

Específicamente, se refirió a la crisis financiera que ha implicado liquidar a más de 40 EPS en los últimos 14 años y, que según él, continuaría si su reforma no se aprueba.

Pedimos el dato del número total de EPS que se han creado desde 1994, pero al momento de publicar este detector no habíamos obtenido los datos de la Superintendencia de Salud. 

Según la Supersalud, entre 2003 y 2015 se liquidaron alrededor de 102 EPS. Durante el gobierno Duque fueron 13 y en lo que va del Gobierno Petro se han liquidado cuatro. A enero de 2023, según el Ministerio de Salud, había 30 EPS activas. Es decir, no son seis, como dijo el presidente.

La liquidación se aplica cuando están en riesgo los recursos públicos del sistema y la garantía de la prestación de los servicios de salud. Con esta las EPS paran sus operaciones, se busca solventar sus deudas y sus afiliados son reubicados.

Hay 13 EPS con bajo riesgo de liquidarse

En diciembre de 2022, la Supersalud evaluó el nivel de riesgo que tienen las EPS para cumplir con sus obligaciones financieras. Las cifras también fueron incluidas en los anexos de la reforma a la salud del gobierno. La Superintendencia organizó a las EPS a partir de si cumplían o no tres condiciones financieras: el capital mínimo, que es el aporte inicial que debe tener una EPS para funcionar; el patrimonio adecuado, un monto del patrimonio que respalda la cantidad de recursos que maneja; y la seguridad y liquidez (disponibilidad en efectivo) del tipo de inversiones que hacen con los recursos de la salud (reservas técnicas).

Producto de eso hay siete EPS (solo una de estas del régimen contributivo) en riesgo alto y sometidas a vigilancia especial porque no cumplen con los indicadores de condiciones financieras y presentan un alto nivel de endeudamiento. Esas EPS tienen alrededor de 7 millones de afiliados y agrupan deudas por 3.5 billones de pesos. Entre esas deudas están las deudas a las IPS, a los profesionales de la salud o las deudas por transportes especiales de los pacientes.

Hace un mes la Supersalud ordenó la liquidación de una de las siete: Ecoopsos, que tenía 356 mil afiliados. Sus deudas ascendían a 257 mil millones, había desmejorado sus indicadores de salud sobre enfermedades evitables y tenía el primer lugar entre las EPS del régimen subsidiado con mayor número de reclamaciones por cada 10 mil afiliados.

Hay otras tres (dos del régimen subsidiado y una del contributivo) en riesgo medio porque tienen un nivel de endeudamiento medio e incumplen un indicador financiero exigido para operar. Estas EPS tienen 4,4 millones de afiliados y deudas por 1,2 billones de pesos.

Pero son 13 EPS —con más de 36 millones de afiliados—, las que están en bajo riesgo pues no tienen una medida especial de la Superintendencia, incumplen solo un indicador financiero para operar y su endeudamiento es bajo. Una de estas es una EPS indígena: Anas Wayuu; siete son del régimen contributivo: Compensar, Comfenalco Valle, Aliansalud, Sura, Salud Mía, Sanitas y Salud Total; tres de ambos regímenes: Nueva EPS, Coosalud y Mutual Ser, y solo dos del régimen subsidiado: Cajacopi y EPS Familiar.

En la reforma a la salud se realiza una estimación de indicadores financieros para los próximos 5 años de las EPS, basado en el comportamiento mostrado entre 2018 y 2020. El pronóstico arroja que de las 22 EPS analizadas, 14 son inviables en el futuro por tener un alto riesgo financiero. Las restantes tienen un riesgo medio o bajo. En esta línea, serían al menos seis las que tienen un bajo riesgo financiero según la tendencia: tres que operan en ambos regímenes y las otras tres del régimen contributivo.

¿A qué se debe la crisis de las EPS?

Una investigación publicada el 30 de abril de 2022 en la revista Gerencia y Políticas de Salud de la Universidad Javeriana, evalúa la viabilidad financiera de las EPS entre 2008 y 2019 y concluye que “la situación no es sostenible”, que “la lógica privada no ha funcionado” y que las EPS “pueden continuar operando gracias a que le transfieren los riesgos al Estado”.

Entre los autores está el actual director de Planeación Nacional, Jorge Iván González, y muestran que mientras que en el 2008 el patrimonio de las EPS era de 744 mil millones de pesos, en 2019 está en rojo con una cifra negativa de 5,1 billones de pesos. Los activos aumentaron 4,9 veces, pero los pasivos lo hicieron 7,3 veces. Solo las EPS del régimen contributivo tienen un patrimonio positivo, aunque es menor al que tenían en 2008.

La investigación explica cuatro causas de esa inviabilidad financiera. Primero, un aumento en el costo médico de todas las EPS por la inclusión de nuevas tecnologías al plan de beneficios (como medicamentos para enfermedades costosas), el envejecimiento de la población y el aumento en la frecuencia de uso. Este factor cobija a EPS del régimen contributivo y subsidiado.

La segunda razón es por los menores ingresos en el régimen subsidiado. Este régimen recibe un valor menor de UPC (Unidad de Gasto por Capacitación), que es lo que el Estado les paga por afiliado. Esto a pesar de que desde 2012 tienen el mismo Plan de Beneficios en Salud (PBS), que son todos los servicios de salud que las EPS deben garantizar a sus afiliados. Para 2023 la UPC del régimen subsidiado es 0,86 la del régimen contributivo. En el régimen subsidiado se reciben menos ingresos porque no se cobran cuotas moderadoras (los aportes que hacen los afiliados cotizantes y sus beneficiarios del régimen contributivo) y los copagos (un aporte que corresponde a una parte del valor del servicio) son menores.

La tercera causa son los mayores gastos administrativos del régimen subsidiado. El documento explica que, a pesar de que depende de la zona y del nivel de competencia, el régimen subsidiado tiene que “someterse al monopolio geográfico de las IPS públicas en muchos municipios, que es un problema estructural complejo el cual no permite la generación de economías de escala administrativas”.

Estas EPS se enfrentan a una logística más difícil en zonas dispersas, tienen que contratar un mínimo de 60 por ciento con la red pública y con prestadores que no ofrecen los servicios de complejidad necesarios, lo que hace que tengan que hacer traslados a hospitales distantes. Todo eso aumenta sus costos.

La cuarta razón es el impacto de las tecnologías no incluidas en el plan de beneficios en salud. Según la investigación, para 2019 el 47 por ciento de los activos de las EPS eran pagos por cobrar por procedimientos no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud. Y durante 2019 la Adres giró 4,15 billones por este concepto a las EPS, un 32 por ciento más que en 2018. Por este rubro son las deudas que Acemi y Gestarsalud han reclamado al gobierno.

La liquidación de las EPS también se debe a una administración deficiente. Uno de los casos más conocidos es el de Saludcoop. Su expresidente, Carlos Palacino, fue condenado a 10 años de cárcel en abril de 2022 por corrupción. Según los hallazgos de la Fiscalía, entre 2000 y 2004 Palacino desvió 400 mil millones de recursos de la salud hacia compras de inmuebles y otros bienes en el país y en el exterior.

Es debatible que todas vayan a quebrar sin la reforma

Tres expertos consultados por La Silla coinciden en que no es previsible que todas las EPS vayan a desaparecer si no se aprueba la reforma, a pesar de que absorban los afiliados de otras.

Gustavo Morales, exsuperintendente de salud y actual director de Fasecolda, dice que es verdad que muchas EPS desaparecerán porque no cumplieron las condiciones para operar. “Pero quedarán cinco o seis que hacen razonablemente bien la tarea y que podrían ser la base de un sistema de salud mejorado y consolidado”.

Para Tatiana Andia, investigadora de políticas públicas en salud de la Universidad de Los Andes, “las EPS que existen, que cumplen con los criterios de habilitación, si bien son pocas, justamente han demostrado que pueden sobrevivir frente a muchas adversidades como las exigencias de solvencia financiera, que son deseables, pero además frente al traslado de afiliados de otras EPS, que son afiliados costosos”.

Una de las preocupaciones de que queden pocas EPS es el poder tan amplio que tendrían pues podrían constituir un oligopolio. Andia cree que es un argumento correcto. “Ahora bien, yo creo que el Estado tiene la capacidad de regular. De por sí esas entidades ya son en extremo reguladas, no definen la prima, no definen si pueden recibir o no afiliados, no hacen casi nada de lo que un asegurador privado hace, y en esa medida el Estado siempre puede seguir regulándolos”, dijo.

Para David Bardey, profesor de la facultad de economía de los Andes e investigador en economía de la salud, que las EPS que sobrevivan tengan más afiliados derivados de las que son liquidadas no sería negativo. “En la gestión de los riesgos hay algo de economías de escala, es decir que, es menos costoso por persona tener un millón de afiliados que 100.000”, le dijo a La Silla. Lo mismo afirma Morales: “cada afiliado primero viene con su propia UPC y las EPS que los reciben van haciendo economías de escala, van contratando por volumen y se adaptan. En seguros siempre es mejor ser más grandes que más pequeños”.

La investigación de la Javeriana indica, sin embargo, que la liquidación de ciertas EPS puede poner presión sobre las restantes. El documento explica que los recursos que favorecen inicialmente a las EPS que reciben a los nuevos afiliados pueden no suplir los mayores costos. “Esta situación se presenta por dos razones. La primera tiene que ver con las demandas represadas, que debe asumir la EPS receptora. La segunda porque en el corto plazo se satura la capacidad de atención, y esta complicación logística perjudica a los usuarios y tiene un impacto negativo en la reputación de la entidad”, dice el documento.

En conclusión, es cierto que las EPS han tenido una crisis financiera por causas que van desde el aumento de los costos por la inclusión de nuevas tecnologías al plan de beneficios hasta la administración corrupta de los recursos en algunos casos. Eso ha hecho que más de 100 EPS hayan cerrado desde 2003 y que solo haya activas a enero, 30 EPS. Pero es debatible la afirmación de Petro de que todas las EPS vayan a cerrar como en efecto dominó sin que se apruebe la reforma a la salud. Esto porque 13 EPS tienen actualmente riesgo bajo según la Supersalud y en un período de cinco años, al menos 6 subsistirían, pese a haber recibido afilados de otras liquidadas. Hay razones para pensar que por su solidez y por economía de escala, puedan resistir aún si reciben nuevos afiliados.