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Esta columna fue escrita en coautoría con Ricardo García Fonseca.
Alto riesgo de colapso en el modelo de salud propuesto
El sistema de salud es determinante para el desarrollo de la sociedad. El gobierno del presidente Petro en cabeza de la ministra Corcho presentará al Congreso una reforma de la que aún no se conoce el texto definitivo, pero cuyos lineamientos básicos se conocen con base a las declaraciones que han hecho en las útlimas semanas y que generan serias dudas.
Un sistema tan complejo no se puede simplificar en una columna, pero nos centraremos en un par de principios que deben revisarse independientemente de la ideología. Esta primera columna será alrededor del sistema de pagos y su control, donde se identifican serias falencias conceptuales que, de no corregirse, pueden generar un sistema más inequitativo e ineficiente que el actual.
Régimen tarifario único: premia la mala calidad
Un elemento bandera de la nueva reforma indica que los servicios requeridos tendrán un régimen tarifario único, según el sistema de referencia. Esta premisa indicaría que por un mismo servicio se reconocerá igual pago a cualquier Institución Prestadora de Servicios (IPS).
Si bien en apariencia es una medida “justa y equitativa”, en realidad es todo lo contrario y atenta contra la calidad. A manera de ilustración básica los costos una IPS podrían dividirse en cuatro grandes grupos.
- Infraestructura y equipos: cubre amortizaciones para las instalaciones, dispositivos, tecnologías y similares.
- Insumos: incluye medicamentos, guantes y todos los elementos requeridos para funcionar en la parte médica.
- Personal de salud: incluye médicos y paramédicos.
- Administración: comprende todos los gastos administrativos, servicios públicos y de funcionamiento, incluyendo el personal para tal.
Si se quisiera un valor “justo e igual de pago” para cualquier servicio, todos estos elementos deberían tener igual costo entre diferentes IPS y esto claramente no sucede en ningún sistema del mundo.
¿Acaso las instalaciones del Hospital de Kennedy tienen igual costo que la Clínica Porto Azul en Barranquilla o el Hospital Departamental de Nariño, a pesar de ser instituciones de nivel similar y alta calidad? ¿Las tecnologías, equipos y laboratorios de todas las IPS del país que prestan un servicio similar son iguales?
Por supuesto que no. Distintas calidades, condiciones, locaciones y características tienen costos diferentes. Según esta premisa, el profesional que participa en un procedimiento particular quien es especializado en la universidad A con 20 años de experiencia debe tener el mismo salario que el de la universidad Z con 5 años.
Esta situación no aplica ni siquiera entre hospitales públicos y esta premisa, interpretada a rajatabla, desconoce un reconocimineto económico a la calidad y la experiencia.
Para ejemplificar el error que esto implicaría suponga que hay cuatro IPS (A, B, C y D) que en la actualidad prestan un servicio con una tarifa hipotética de $92, $98, $103, $107 respectivamente y que cada institución tiene un margen operacional del 20%. Basado en este costo se establece un valor de pago que podría tener un sofisticado modelo, pero que a manera de ejemplo sea solo el promedio aritmético, que en este caso es $100.
Al implementar el tarifario único, la institución A pasaría de tener utilidad operacional de $18,4 a $26,4 sin ofrecer mejora en el servicio. A su vez la institución D que tenía una utilidad operacional de $21,4 bajará a $14,4 y seguramente tendrá que reducir el costo de alguno de sus componentes y quizás afecte la calidad.
Alguien dirá que el costo no es fiel reflejo de la calidad y por supuesto siempre hay una excepción a la regla, pero en general el costo está atado a la calidad del servicio. Además hay costos intrínsecos del servicio que por su naturaleza son diferentes y por lo tanto, la tarifa única no es aplicable.
También se podría indicar que vía impuestos el gobierno recaudará más de la institución A y eso “equilibra” parcialmente el sistema, o que quizás la institución A es más "eficiente”. El punto es que en este sencillo ejemplo se premia al más malo y se castiga el mejor.
A lo largo de toda la cadena de suministro, ¿será que todas las IPS usan los mismos insumos, elementos y proveedores con precio único nacional para que a todos les cueste igual? Esto no sucede ni sucederá en el mundo real. La estructura de costos es diferente pues está atada a numerosas variables no solo de mercado, proveedores o geográficas sino del servicio per se.
Mirando más atrás, bajo esta premisa, todas las instituciones educativas deberían costar similar y por su puesto los profesores deberían devengar igual porque a la larga no importa la calidad, ni el esfuerzo, experiencia o grados de estudio, el componente vocacional debe primar, porque desde el punto de vista económico todos los trabajadores deben ganar igual para seguramente caer en la mediocridad de la media.
Una IPS privada podrá optar por no integrarse a la red o cerrar un área al público y no ofrecer sus servicios debido a que la tarifa reconocida no cubre los costos. De esta manera disminuye la oferta y se concentra en atención privada, lo que generará más demanda al sistema público que se traduce en largas filas.
Ciudadanos que tengan mayores recursos económicos podrán acceder a planes de medicina prepagada, o similares, profundizando la inequidad del sistema.
Se menciona la importancia de cubrir servicios en zonas apartadas, la cual es una falencia del sistema actual. Pues bien, un tarifario único también atenta contra esta necesidad y se hace menos atractivo ir a estas zonas.
Aunque no esté documentado estadísticamente, una evidencia práctica de la distorsión del servicio por un tarifario único es el Soat. Cuando sucede un accidente de tránsito es habitual observar a varias ambulancias llegar al lugar del siniestro y se escucha con frecuencia que el paciente fue trasladado a una IPS que no era la más cercana.
Hay un estímulo perverso en el precio único, no atado al servicio, que además puede ser inducido por una “comisión” al responsable del momento de la ejecución. A todos se paga por igual, sin importar el costo o la calidad del servicio.
El “paseo de la muerte”, que se escucha frecuentemente, podría tener un nuevo apetecido espacio para suceder: todo el sistema de salud. Además, el control lo ejercerá una comisión local o un Centro de Atención Primaria (CAP) que tienen clara incidencia política y sin doliente definido.
A no ser que migremos a un sistema de un país como Corea del Norte, donde costos, precios, salarios y condiciones personales y sistémicas sean iguales, en el cual todos debemos responder al unísono al llamado del líder supremo, los costos de un mismo servicio no serán iguales.
Control de pago: nuevo espacio para ineficiencia y corrupción
Según diferentes declaraciones en cabeza de la ministra Corcho se argumenta que las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) realizan una intermediación financiera sin mayor valor agregado y que su labor es hacer el pago de los servicios a las diferentes IPS con recursos públicos que se giran a través de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres).
El sistema propuesto indica que estos giros se harán directamente del Adres a la IPS sin intermediación de las EPS. También se indica que existirán consejos de administracion de fondos regionales integrados por representantes de los trabajadores, empleadores, MinSalud, MinHacienda, Gobernación y Alcaldía.
Este fondo será el encargado de contratar y pagar los servicios de su territorio reemplazando en la práctica esa función de pagos que hacían la EPS. Pensar que un consejo territorial nombrado políticamente será más efectivo que las EPS, además de ingenuo, es una puerta explicita para favorecimiento político y corrupción.
Un sistema donde el médico puede enviar a su criterio cualquier tipo de examen, sin límites de control de recursos económicos sin doliente no es efectivo. En el nuevo sistema no hay un doliente pues se espera autoregulacion y vigilancia ciudadana. El consejo regional es un controlador de pago y reitero si no hay doliente los recursos se acabarán más pronto.
Asegurar es diferente de proveer recursos económicos
Otras declaraciones indican que el aseguramiento social y la protección financiera está garantizada con recursos públicos que no requieren la intermediación financiera de las EPS y que además no son en realidad aseguradoras porque no cuentan con reaseguros.
Satanizar y simplificar la función de la EPS como un pagador es impreciso. Un sistema puede tener recursos económicos suficientes, pero no estar garantizado operacional o funcionalmente. Realizar una gestión de riesgo va mucho más allá. De hecho, es colectiva y requiere una población crítica, entre menos población ( o más homogenea) más riesgo, principio elemental de actuaría.
Una gestión descentralizada a través de Centros de Atención Primaria (apróximadamente cada 20.000 habitantes), suponiendo que realicen campañas adecuadas de prevención, puede alcanzar cercanía a la población.
Pero, al contrario de lo esperado por un simple componente estadístico, también aumenta el riesgo y hace más vulnerable a la población. Asimismo ante cualquier “siniestralidad” colectiva, tanto de salud como administrativo u operativa, la población adscrita a un CAP queda más expuesta.
La gestión de aseguramiento del sistema implica varios procesos mínimos: financiación, gestión de la afiliación, recaudo de aportes, gestión financiera, control del gasto y gestión de pago. Todas estas labores deben recaer entre el Adres, CAP y comités regionales, que tendrán el poder de decisión del gasto. Es decir, serán juez y parte, sin olvidar el componente político de sus miembros.
Diseñar un sistema con serias falencias conceptuales que deja en manos de consejos territoriales el control de gestión de riesgo, salud y gasto y que asume que por eliminar a un actor estigmatizado será mejor es una falacia.
Igualmente, pretender que todos los costos sean iguales en un sistema que premiaría al de menor calidad y desestimula la eficiencia, si se implementa un tarifario único, es un engaño.
Es la vida misma la que está en juego, por lo que es un deber ciudadano advertir los riesgos que se corren al querer implantar un modelo ideológico sin las bases ni fundamentos adecuados. Esa vida en juego puede ser la suya, la mía y la de nuestros hijos.
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