Este es un espacio de debate que no compromete la opinión de La Silla Vacía ni de sus aliados.
Un incremento sostenido de un 10 por ciento en los casos detectados por medio de rastreo de contactos en cada departamento está relacionado a una reducción en la mortalidad, en promedio entre 1 por ciento y 3 por ciento.
En estos días, toda la región latinoamericana vive un momento difícil por cuenta de la epidemia de covid-19. Con el propósito de contribuir a este debate, nos reunimos en conjunto con Juliana Villanueva, Silvana Zapata, y Zulma Cucunuba para hacer una evaluación de impacto del rastreo de contactos en la mortalidad en Colombia. Este artículo fue sometido a una revista científica. Conscientes de la relevancia de los resultados, publicamos algunos resultados preliminares que aún no han sido sometidos a la revisión de pares. Lo intentaremos poner en Preprint en acuerdo con los editores de la revista.
El rastreo de contactos es una de las herramientas más importantes de la vigilancia epidemiológica para romper las cadenas de enfermedades de transmisión. El rastreo de contactos fue una de las claves en el control de ébola en Liberia y la erradicación del MERS (otro coronavirus) en Corea del Sur. De hecho, corea del Sur aprendió de sus errores y aciertos en el manejo del MERS y esto determinó su éxito en manejar la epidemia de COVID-19. Dos claves fundamentales en ese esfuerzo fueron: el rastreo de contactos y la confianza y participación de los ciudadanos.
En el caso específico del rastreo de contactos para el COVID-19, han surgido diferentes estrategias, desde Irlanda del Norte que ha realizado el rastreo de contactos a través de llamadas telefónicas hasta el uso de aplicaciones de teléfonos móviles como Corea del Sur o China. Algunos modelos epidemiológicos (otros son este y este) han sugerido el alto valor que el rastreo de contactos puede tener para frenar la enfermedad. Sin embargo, el rastreo de contactos es extremadamente intensivo en recursos humanos y económicos y es difícil de implementar en la mayoría de los países de medianos y bajos ingresos, como todos los latinoamericanos. Debe decirse que los modelos muestran una sinergia entre el rastreo de contactos y la reducción de las tasas de contacto. Esto tiene sentido porque el rastreo de contactos es efectivo para realizar supresión si se puede hace el aislamiento del 80 por ciento de los contactos en las primeras 48 horas de detectado el caso. Como es natural, a más contactos por caso, más difícil alcanzar esa marca.
En general, un caso puede tener entre 20 y 50 contactos y en promedio un caso puede implicar 5 días/persona de trabajo. Haciendo cuentas ligeras, esto implica que el país puede requerir al día de hoy, más de 10,000 rastreadores y se requerirán de más en el futuro. Entre otras cosas, el CDC de Estado Unidos está creando empleo pues planean tener hasta 100,000 rastreadores para finales del verano.
Por estas razones, conocer la efectividad del rastreo de contactos en la mortalidad es fundamental.
¿Qué hicimos?
Tomamos datos de los 54.961 casos confirmados entre marzo 2 y junio 16 y miramos, en cada uno de los 37 departamentos y distritos especiales (32 departamentos más los distritos de Bogotá, Buenaventura, Santa Marta, Barranquilla y Cartagena), el porcentaje diario por departamento/distrito de casos positivos derivados de rastreo de contactos con respecto al total. El porcentaje de rastreo de contactos es una variable que mide indirectamente el desempeño del rastreo. Entre mayor es el porcentaje de casos detectados por medio de rastreo de contactos, se entiende que el trabajo de rastreo es más intensivo y eficiente. Con esto, calculamos el cambio porcentual en el rastreo de contactos en cada departamento y cómo se relacionaba al cambio porcentual en la mortalidad 3, 4, 6 y 7 semanas más adelante. También realizamos otros análisi que involucran variables de oferta como porcentaje de ocupación de UCI.*
¿Qué encontramos?
Encontramos que un incremento sostenido de un 10 por ciento en los casos detectados por medio de rastreo de contactos en cada departamento puede reducir la mortalidad, en promedio entre 1 por ciento y 3 por ciento. Esta efectividad se mantiene con diferentes tipos de análisis y con la utilización de un subgrupo de casos diferente (todos los caso reportados entre junio 17 y julio 15, 2020).
A la fecha de publicación de esta entrada (3 de julio), el país detecta 30 por ciento de sus casos por medio de rastreo, según estos resultados preliminares, si el porcentaje de casos detectados por rastreo de contactos alcanzara el 50 por ciento a nivel nacional (como lo hace actualmente Antioquia), esto podría relacionarse a una reducción entre 7 por ciento y 19 por ciento.
Los beneficios del rastreo de contactos se extienden más allá de la mortalidad, pues menos mortalidad implica menos ocupación de UCIs y mayor posibilidad de aperturas graduales. También es posible que un buen sistema de rastreo se haga más eficiente en el tiempo y que resulte en menor mortalidad.
Estos resultados son preliminares y no han pasado aún por la revisión de pares. Debe decirse que, como ocurre en todos estos estudios donde no tenemos un indicador de causalidad sino de correlación estadística, existe la posibilidad de que nuestro indicador de eficiencia en el rastreo de contactos esté capturando otros aspectos de la vigilancia epidemiológica.
El rastreo de contactos es una inversión inteligente y varios países lo han llevado a cabo en forma exitosa tanto para covid-19 como para otras enfermedades. Sin embargo muchos no lo hacen porque es difícil y costosa. Idealmente el PRASS (Pruebas Rastreo Aislamiento Selectivo Sostenible) del Ministerio de Salud podrá fortalecer esta estrategia. Además, los equipos de rastreo de contactos pueden ser la oportunidad de fortalecer la capacidad instalada territorial para hacer el seguimiento de otras condiciones y necesidades de salud de la población, asociadas o no a la pandemia. De esa manera, los equipos de rastreo permiten apalancar la Inteligencia Colectiva o la Vigilancia Comunitaria de Eventos en Salud.
Una limitante clara en el rastreo de la forma en que está ocurriendo, es que el tiempo entre inicio de síntomas y diagnóstico es muy alto (en promedio más de 7 días). Esto, por supuesto limita las posibilidades de encontrar y aislar contactos, lo cual puede estar relacionado con la pérdida del rastreo que se ve posterior a la apertura de los sectores económicos. Sin embargo, la mayoría de los departamentos han estado haciendo la tarea de rastreo y aislamiento de casos contactos sin esperar el resultado de la prueba, el cual usan solo de forma confirmatoria para levantar el aislamiento. Este probablemente es el camino más expedito para sobreponerse a las demoras del reporte de la prueba. En el caso de Liberia, esta fue la estrategia que utilizaron para controlar el brote.
Es fundamental que esta estrategia tenga una buena articulación entre entidades territoriales y la nación, así mismo como que pueda implementar mecanismos comunitarios de vigilancia como lo hacen las Búsquedas Activas Comunitarias.
Los métodos en más detalle
*Para quienes tienen más interés, utilizamos un modelo log-log de efectos fijos (con intercepto específico para el departamento) evaluando el efecto del promedio móvil del porcentaje diario de casos detectados por rastreo, rezagado entre 1 y 4 semanas, en el promedio móvil de la mortalidad diaria en ese mismo departamento. En este análisis controlamos por el polinomio de segundo grado de la variable de rastreo para evaluar comportamiento no lineal del mismo, los índices de movilidad de Google en el momento del rastreo (rezagados) y la prevalencia casos activos al momento de la medición de mortalidad. Se realizaron pruebas de robustez utilizando 1) un modelo de efectos aleatorios y disponibilidad de camas de UCI por departamento y 2) un modelo de efectos fijos incluyendo tasas de ocupación de UCIs en una muestra de casos diferente (junio 17 a julio 15) como proxy de factores de oferta.
Esta entrada fue actualizada el 15 de agosto para reflejar los cáclulos adicionales realizados en este estudio entre junio 17 y julio 15.
La versión preliminar sin revisión de pares está disponible acá. El artículo se encuentra actualmente en revisión de pares en una revista científica.
