Los problemas de las líneas rojas en la reforma a la salud

En los días posteriores a la radicación del proyecto de reforma a la salud en el Congreso, el gobierno ha insistido en cuatro líneas rojas que no estarían dispuestos a negociar. Según han sugerido el presidente Petro y la ministra Corcho si esas líneas rojas se cruzan, el gobierno mismo podría hundir el proyecto de ley. 

Si bien puede ser rentable políticamente, establecer líneas rojas divide artificialmente las decisiones de política pública entre “decisiones buenas” y “decisiones malas”. Esto impide comprender la raíz de los problemas, sus matices y las tensiones que crea la existencia de un problema o, incluso, las soluciones al mismo.

Por esta razón, creo que el público merece conocer en forma explícita los beneficios, riesgos y alternativas posibles de los inamovibles del gobierno, de forma que la conversación pública se enriquezca y los colombianos tomen una decisión informada sobre el sistema de salud que quieren.

En esta columna voy a hablar sobre tres de las cuatro líneas rojas, que corresponden a aspectos financieros del sistema. Dejo por fuera la línea roja del “Sistema de Atención Primaria” para dedicarle más espacio en una columna aparte.

Las tres líneas rojas de naturaleza financiera son el giro directo, el manual tarifario y la integración vertical.

1.Giro directo

En nuestro sistema de aseguramiento, las aseguradoras (EPS) reciben una prima anual (llamada unidad de pago por capitación, UPC) por persona afiliada. Esta prima oscila entre $1.121.396,40 en el régimen subsidiado y $1.289.246,40 en el régimen contributivo, con variaciones por edad, sexo y área de residencia.

Con la acumulación de las primas de todos los afiliados, las EPS deben financiar todas las atenciones de los mismos, cualquiera que sea el costo. En forma general, las EPS tienen un grupo relativamente pequeño que consume gran parte de los recursos (alrededor de un 20% de la población de una EPS consume el 80% de los recursos) y una base sana más extensa que consume muy pocos o ningún recurso durante el año (80% de la población consume aproximadamente 20% de los recursos).

El hecho de que exista mancomunación de recursos y que las EPS enfrenten incertidumbre en sus costos es la razón por la que nuestro sistema de salud se configura como un sistema de aseguramiento.

En el tiempo, algunas EPS comenzaron a recibir las primas, pero, a su vez, las mismas no giraban los recursos correspondientes a los hospitales. Hay razones estructurales que explican este fenómeno como una UPC insuficiente, retrasos en los recobros, pobre capacidad de la superintendencia, presiones en la existencia de reservas y, por supuesto, el mal manejo financiero en algunas de ellas.

Como consecuencia de los retrasos en los pagos a las clínicas y hospitales (IPS), el gobierno permitió el giro directo desde el fondo general de la salud (Adres) a las IPS en los casos en los que las EPS entraban en mora de sus obligaciones con las mismas.

Con esta figura las EPS ordenan el giro de los recursos, pero los mismos nunca pasan por las cuentas de la EPS, sino que transitan directamente de la Adres a las IPS. Actualmente esto ocurre en alrededor de un 30% de los recursos del régimen contributivo y un 70% de los recursos del régimen subsidiado.

Tanto el Plan Nacional de Desarrollo (en su texto original) como el proyecto de reforma a la salud radicados proponen el giro directo generalizado. El giro directo hasta ahora ha funcionado bien, pues mejora la liquidez de las IPS cuando los aseguradores se retrasan.

Sin embargo, no es trivial notar que la generalización del giro directo a aseguradores que se han desempeñado bien no necesariamente funcionará igual o mejor que el uso del giro directo con los aseguradores que entraban en mora.

La razón es que tener los recursos en situación de fondos (es decir, tener el dinero en sus propias cuentas) les da a los aseguradores un incentivo para mantener los costos de la atención bajo control. Si los aseguradores solo ordenan el gasto pero no tienen los fondos en su poder, el incentivo para mantener el gasto bajo control es mucho menor con el riesgo de que el gasto en salud se dispare y que los recursos del sistema se agoten.

Otro problema potencial del giro directo generalizado es que las EPS dejan de constituirse como aseguradoras para convertirse en gestoras o administradoras. ¿Por qué? Porque la naturaleza de un asegurador radica en la certeza de los ingresos que recibe (en este caso la prima anual) pero la incertidumbre sobre los costos que enfrentará durante el año.

Por ejemplo, las EPS empezaron el 2022 sabiendo cuánto dinero les llegaba por cada afiliado, pero sin saber cómo se iban a elevar sus costos como consecuencia del pico de demanda de servicios de salud después de la pandemia o por el incremento de la tasa de cambio.

Si las EPS pasan de ser aseguradores a gestores o administradores donde reciben unos ingresos y enfrentan unos costos predecibles (por ejemplo, reciben un porcentaje fijo de la prima de aseguramiento por su trabajo de gestión), la incertidumbre del gasto la tendría que enfrentar alguien más.

En la propuesta de la reforma pareciera que el riesgo será compartido entre la Adres y los hospitales. Finalmente, si la EPS deja de ser aseguradora, no debe cumplir ni con reservas técnicas ni con criterios de solvencia, y esa carga se le trasladaría a la Adres.

Y entonces, si los recursos se agotan, ¿a quién se dirigirán los usuarios para poner las tutelas? ¿A las EPS que solo gestionan o a la Adres que, como cualquier entidad pública, pondrá como primera prioridad su integridad financiera? Todas son preguntas sin resolver.

Una solución. Parte de la razón por la cual se está proponiendo el giro directo es porque el gobierno quiere reducir los recursos de la salud que transitan por las cuentas de las EPS privadas. Si ese es el objetivo, probablemente es mejor fortalecer la capacidad pública para crear un asegurador público que pueda competir con los privados y de esa manera no eliminar la función de aseguramiento.

Se puede considerar un sistema de aseguramiento donde parte de la responsabilidad financiera (incluyendo reservas y solvencia) pueda ser progresivamente adoptada por un asegurador público a medida que el mismo adquiere dicha capacidad.

Debe decirse que actualmente ninguna entidad pública nacional tiene dicha capacidad y que los países que hoy la tienen han tomado décadas en desarrollarla. Es fundamental que en ese caso el asegurador público adquiera las capacidades para gestionar independientemente los recursos y no vaya a caer en problemas de selección adversa, por ejemplo, seleccionado a poblaciones de mayor riesgo que sus contrapartes privadas.

Ante un régimen de giro directo es mejor considerar un sistema que genere incentivos al desempeño (tanto financiero como en salud) y que sea flexible de acuerdo con dicho desempeño. Un porcentaje fijo de comisión por administración elimina esos incentivos y puede generar ineficiencias o no ser flexible a la heterogeneidad en los costos de las mismas aseguradoras.

2.Manual tarifario

El manual tarifario consiste en una lista de precios de los servicios que se prestan en un sistema de salud. Como está propuesto en la reforma, la Adres pagaría la tarifa determinada a los hospitales por cada servicio prestado.

El manual tarifario llama la atención de algunos opinadores porque lo perciben como una forma de introducir transparencia en situaciones donde las IPS tienen poco poder de negociación. Además, he notado una confusión entre el uso de un manual tarifario para los servicios de salud (que incluye todos los insumos que se utilizan para producir un servicio, incluyendo los recursos humanos) y los controles de precios de medicamentos importados, que se limitan a los precios de los mismos. La idea de una manual tarifario surge del supuesto fundamental de que es posible conocer los precios y las cantidades de todos los insumos que se invierten en producir un servicio de salud.

Por ejemplo, para remover un apéndice en cirugía se requieren una serie de instrumentos, medicamentos, insumos y personal de salud cuyos precios y salarios deben ser computados respectivamente para obtener el precio del procedimiento.

Ahora, hay cientos de circunstancias por las cuales dicho precio puede variar. Por ejemplo, si el procedimiento se realiza en un área rural donde mantener una sala de cirugía es más costoso o en un hospital urbano donde el salario de la anestesióloga es mayor o si la cirugía se hace con laparoscopia o si se presentan complicaciones.

Todas estas circunstancias reflejan variaciones en el precio del procedimiento y son tantas las variables que lo pueden afectar que un manual tarifario normalmente no las captura y, por tanto, puede resultar en precios diferentes.

Si un hospital grande hace cincuenta de estos procedimientos al mes, quizás puede ahorrar en unos procedimientos para pagar los mayores costos de los otros (se conoce en la jerga de sistemas de salud como transferencia de costos).

Pero un hospital pequeño posiblemente no tiene esa capacidad de “promediar sus costos”. Esto aplica tanto para el uso de tarifas fijas como el uso de bandas o rangos de precios, que son una versión menos estricta pero igual de problemática que las tarifas fijas.

Otro problema del manual tarifario es que implica que los servicios son pagados por separado y no permite “empacar” servicios. Es decir, que la atención de urgencias, la extracción del apéndice y la hospitalización, todas tienen costos por separado y no pueden ser puestas como un paquete integral de atención de apendicitis.

Esto es negativo para el sistema de salud al incrementar los costos y al no permitir que a los pacientes se les ofrezcan paquetes de servicios integrales. En salud, si uno fragmenta las finanzas, fragmenta la atención.

Otro inconveniente de los manuales tarifarios es su crecimiento en el tiempo. Como mencioné antes, los manuales incluyen todos los insumos para producir un servicio, desde medicamentos hasta los salarios del personal de salud. En el tiempo, los manuales se deben ir actualizando (según dijo la ministra Corcho cada dos años) y usualmente se hacen a la tasa de inflación general.

Sin embargo, si los salarios del personal de salud crecen por lo menos igual al salario mínimo (es decir crecen al valor de la inflación más la productividad), esto implica que las tarifas del manual se van a quedar rápidamente desactualizadas pues no internalizarán los incrementos de salario del personal de salud (potencialmente restringiendo su crecimiento). Además, los precios de los medicamentos y las tecnologías en general se suelen incrementar más rápidamente que la inflación general, particularmente ante la devaluación del peso.

Por tanto, si los costos de realizar un procedimiento se elevan por encima de las tarifas, la consecuencia inmediata es que tanto hospitales públicos como privados minimicen las atenciones para evitar realizar procedimientos que generan pérdidas, llevando a listas de espera y acceso reducido.

Además de acceso, el impacto que estas tarifas fijas tendrían sobre la calidad en la prestación de calidad no es claro, pero definitivamente hay un riesgo de que los hospitales provean atención de menor calidad si los costos de proveer alta calidad superan el monto establecido en la tarifa.

Finalmente, un problema crítico del manual tarifario es de que manera en la práctica suele ser calculado. Los manuales tarifarios no suelen ser calculados cómo los describí al inicio, realizando un microcosteo riguroso de cada insumo involucrado. La razón es que este proceso es extraordinariamente complejo para ser realizado en todos los servicios de salud con todas las potenciales diferencias de costos.

En la práctica, los manuales tarifarios son calculados “de arriba hacia abajo”. Es decir, primero se establece el presupuesto general y posteriormente se asignan recursos a cada procedimiento o servicio usando promedios, incrementando el riesgo de establecer tarifas inconsistentes con los costos que no internalizan la variaciones de precios, particularmente en IPS pequeñas que no tienen capacidad de transferir costos..

Una solución. La intención de generar una guía de tarifas para hacer más transparente el proceso de negociación es loable. De hecho, actualmente se usan unos manuales tarifarios de la época del Instituto de los Seguros Sociales con ese fin.

Una propuesta es invertir en generar una guía tarifaria que funcione solo como guía de negociación de precios y por tanto no sea de obligatorio cumplimiento. De esta forma, se permitiría negociar variaciones de acuerdo a los costos, mancomunar servicios en paquetes y negociar descuentos por pronto pago.

3. Integración vertical

La integración vertical es uno de los fenómenos más despreciados en el sistema de salud. Posiblemente también uno de los peor entendidos. La integración vertical ocurre cuando una EPS es, además de aseguradora, prestadora de servicios.

La integración vertical tiende a generar ventajas a los aseguradores porque facilita la contención de costos al manejar directamente no solo la probabilidad de enfermar (conocido como riesgo primario), sino también la probabilidad de que los servicios que se prestan sean pertinentes y no lleven a sobrecostos (riesgo técnico).

Además, reducen los costos de relacionarse con la IPS como en la realización de contratos o auditorias (costos de transacción), que no son despreciables. Pero la integración vertical también genera problemas para las IPS porque la prestación directa por parte de las EPS compite en circunstancias desiguales.

Por ejemplo, si una IPS está integrada con una EPS, es más fácil para la IPS bajar sus precios si tiene un volumen de pacientes asegurado por la EPS. Además, hay múltiples reportes de EPS que pagan antes a las IPS integradas que a las no integradas. En el régimen contributivo, actualmente no se permite una integración vertical superior al 30%.

La integración vertical surge en mercados poco especializados. Ninguna EPS va a crear un hospital especializado en ortopedia infantil porque no tendría sentido crear tal capacidad para atender pocos pacientes que requieren un alto nivel de especialistas.

Sin embargo, para servicios más generales como la consulta general o incluso las especialidades básicas (medicina interna, pediatría, cirugía general y ginecobstetricia) puede tener sentido económico para la EPS crear capacidad de prestación si la misma puede garantizar un volumen suficiente de pacientes.

Además, la EPS se beneficia de integrar verticalmente su red si los costos por parte de la red no integrada son muy altos o varían mucho (por ejemplo, si dichos hospitales fuera de la red generan muchos sobrecostos porque realizan muchas cesáreas no justificadas).

Entendiendo que la integración vertical genera beneficios a las EPS y problemas a las IPS, la pregunta de política pública que nos interesa es si la integración vertical afecta positiva o negativamente al sistema de salud y sus pacientes como un todo. La respuesta es “depende”.

En esto es importante entender que en salud: más gasto no necesariamente implica mayor calidad. De hecho, en muchos casos, más gasto implica más servicios innecesarios y más procedimientos o tecnologías que pueden llevar a eventos adversos importantes.

Con frecuencia, estos son realizados porque los prestadores tienen incentivos económicos para generarlos (fenómeno que se conoce en la jerga de los servicios de salud como inducción a la demanda desde la oferta).

Por tanto, la integración vertical podría ser positiva para los pacientes si reduce la utilización de servicios innecesarios y no pertinentes que solo se realizan porque generan ingresos a los prestadores.

Sin embargo, siempre es posible cruzar la línea y la integración vertical puede convertirse en un sistema de contención de costos que simplemente niega la prestación de servicios necesarios y, por tanto, puede ser deletérea para los pacientes.

La solución desde el sistema está en una integración vertical que permita reducir costos y reduzca la fragmentación del cuidado de los pacientes pero que no amenace la calidad de la prestación de los servicios que se prestan.

Una solución. La integración vertical presenta menos resistencia por parte de los prestadores en el contexto del cuidado básico en salud. Asimismo, les da a los aseguradores la posibilidad de controlar mejor el estado de salud de sus afilados (gestión del riesgo primario) y por tanto de contener costos al reducir las complicaciones de enfermedades que se pueden manejar en el primer nivel. Una opción viable es permitir la integración vertical en el nivel básico de atención sin restricciones, pero en particular en zonas donde la oferta de servicios es baja.

De esta manera, las EPS pueden controlar mejor el estado de salud de los afiliados, compiten menos con los hospitales que proveen atención de mayor nivel de complejidad y, finalmente, generan incentivos a los aseguradores para que creen red privada integrada en áreas rurales donde no hay suficiente provisión pública.

Todo esto debe ir asociado a un sistema de pago por desempeño, porque cambia el objetivo del asegurador de la contención de costos a una mejor gestión del riesgo tanto epidemiológico como financiero.

Un proyecto que se radica con líneas rojas bajo la insinuación de que los colombianos se quedarían sin un sistema de salud funcional constituye una camisa de fuerza para el Congreso, que tiene el deber de evaluar la pertinencia de cada artículo de la reforma, incluyendo los inamovibles.

Muchos creemos que el sistema sí necesita arreglos (aunque la mayoría se pueden realizar vía regulatoria, pues ya existe un marco legislativo) y hundirlo puede implicar perder la oportunidad de llevar a cabo los cambios que el sistema requiere.

Es fundamental que el gobierno considere una reforma circunscrita a los problemas del sistema de salud y abandone la pretensión de una reforma amplia con consecuencias no dimensionadas.

Los argumentos de esta columna constituyen algunas bases para el documento “Aportes para una Reforma al Sistema de Salud de Colombia” publicado por el Observatorio Laboral de la Pontificia Universidad Javeriana en el que se trabajó en conjunto con Juliana Morad y Daniel López.