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Esta columna fue escrita en coautoría con Ricardo García MD.
Sistema de salud: sin límites no hay paraíso
El derecho fundamental a la salud es un inapelable principio que se promulga en cualquier reforma o análisis del sistema de salud y que todos los ciudadanos deseamos y exigimos. Cobertura universal reflejada en una atención cercana, oportuna y de calidad es una de las muchas dimensiones de este complejo servicio que se desean satisfacer.
Sin embargo, mayor nivel de servicio implica más recursos y como los recursos son finitos, lo responsable es establecer metas alcanzables y límites razonables, así parezca “injusto”.
En una columna previa se discutieron los elementos de control del gasto y el tarifario único. En esta se presentan aspectos de cobertura y oferta que nuevamente son determinantes, más allá de la ideología política que lo implemente.
Una frase inapelable de cualquier propuesta de sistema de salud, repetida por diferentes expertos es que la cobertura debe ser universal, como puerta de entrada indispensable para el disfrute del derecho fundamental de la salud.
De hecho, este es principio de la cuestionada ley 100 (artículo 2, literal b) y por supuesto eje de la nueva reforma propuesta. Entonces debemos preguntarnos, la cifra del 100% como meta ¿es razonable, posible y/o práctica?
Cobertura: en la realidad no puede ser universal
Son varias las dimensiones que implican la cobertura y desafían la universalidad, pero para simplificar se presentan los aspectos más visibles.
Población: en principio se proclama que todos los residentes deberían estar afiliados al sistema de salud, sin diferencias de régimen. Se estima que el sistema colombiano ha alcanzado el 99,6%, lo que para diferentes sectores es un logro importantísimo aunque no es total.
Hoy, tenemos una nueva realidad: la presión migratoria. Con un flujo de migrantes como el que atravesamos en este momento, estimado en más de 1 millón de personas en la última década, es válido cuestionar si ellos deben tener la misma cobertura, si existen recursos presupuestales y están asignados para ese fin.
Por un aspecto humanitario por supuesto debería haber cobertura poblacional total, pero es necesario estimar su costo y presupuestarlo. Y dada la realidad de las finanzas del país, incluso se deben buscar mecanismos de financiación externos que permitan solventarlo de manera permanente. Parece terrible y hasta desalmado, pero es una realidad que si no se dimensiona, va a generar déficit e insostenibilidad en cualquier sistema.
Geográfico: nuestro país tiene una extensión de más de 1,1 millones km2, más de 1.100 municipios y unas 30.000 veredas. La dispersión geográfica genera serias barreras de acceso que se evidencia entre zonas urbanas, rurales y en la mencionada Colombia profunda.
Así se subsidie la oferta, no sería funcional ni sostenible operativamente mantener IPS de nivel 2 o 3 por todo el país. Así como en grandes ciudades algunos barrios tienen sistemas masivos de transporte cercanos y otros no, el cubrimiento del sistema de salud no podrá llegar con igual cercanía de manera permanente en muchos servicios.
No es un tema de equidad, es un tema de sostenibilidad operativa, funcional y disponibilidad de recurso humano.
Especialidades y eventos: se promueve que el listado de servicios cubiertos debe ser lo más amplio posible, quedando fuera, por ejemplo, los de cirugía estética. De hecho, se estima que el sistema actual cubre un 97% de los procedimientos y un 92% de los medicamentos.
Es claro que cubrir toda y cualquier eventualidad, petición, terapia, medicamento o tratamiento no es viable, y aunque frases grandilocuentes como “cubrirá la necesidad de cada colombiano”, captura muchos “likes” pero es una quimera populista no implementable.
Llama la atención, dado se hoy se cubre prácticamente todo, cuál sería el papel de un “consejo regional de salud” -que tiene un claro perfil político-, si el médico tratante o estos consejos puedan tener un criterio más “justo”, efectivo y sostenible para autorizar prestaciones, a diferencia de hoy que hay hasta casos que no pueden dirimir con facilidad juntas médicas.
Además, en nuestro sistema otro tema complejo y riesgoso es que a través de la justicia se deja una puerta abierta para que vía tutela se soliciten diferentes servicios sujetos a la interpretación particular de un juez, quien puede ordenar realizar un tratamiento, una medicina experimental o hasta procedimientos en el exterior.
Recurso económico: quien comprenda conceptos básicos de ingeniería y economía sabe que en un sistema tan complejo -50 millones de potenciales usuarios, 30 a 40 millones de pacientes al año, una red cercana a 100.000 prestadores y un espacio de 1100 km2 en una geografía tan desafiante- ofrecer una respuesta de “cobertura total” tendría una función de costo que tiende asintóticamente a infinito.
Y como los recursos (económicos y operacionales) son finitos, no sería viable ni sostenible ni en Colombia, ni aún en un país pequeño con menor población y con muchos más recursos económicos como Qatar. Es necesario identificar límites y priorizar el uso de los recursos operacionales, tecnológicos y de Talento Humano en Salud (THS).
Oferta: la infraestructura no solucionará la inequidad
Las dificultades de acceso y la diferencia de cobertura entre zonas urbanas, rurales y lejanas son una realidad del sector que debe afrontarse y como parte de la solución se propone el desarrollo de Centros de Atención Primaria en Salud (Caps).
Preliminarmente se plantea el desarrollo de cerca de 3.000 Caps, cada uno para 20.000 a 25.000 habitantes. Aunque se indica que se aprovechará la infraestructura existente y que se quiere “construir sobre los construido”, se planean 411 nuevas instalaciones, reposición en 296 y ampliación y adecuaciones en 1.793 -2.500 en total, esto principalmente en zonas lejanas.
Sin lugar a dudas es una propuesta ambiciosa, pues económicamente, según estimaciones preliminares presentadas por el Ministerio de Salud, para el 2023 el costo podría ser de 24 billones de pesos -más del 33% del presupuesto actual de salud- y no es claro de donde se obtendrán los recursos. Es imposible no imaginar a muchos contratistas y otros “interesados” frotándose las manos y preparándose para “construir y desarrollar” dicha infraestructura.
Independientemente de las buenas intenciones, la primera cuestión es la fuente de esos recursos, su cálculo y previsión hasta el 2026 -al menos- dado que de los recursos económicos actuales son consumidos casi totalmente.
Adicionalmente, un plan de esas dimensiones generará una avalancha contractual diseminada por el país, con unos sectores salud y territorial que no se sabe si están preparados para ello, además de proyectar razonablemente si es viable para este año dado que la reforma del sistema aún está en el aire.
De otra parte, ¿es la infraestructura de Caps suficiente para garantizar el derecho fundamental a la salud? Se puede asumir que desarrollar la infraestructura es un tema de ingeniería y economía. Suponiendo que se logre montar surgen tres cuestionamientos que deberían evaluarse.
THS: la infraestructura no opera sola y como es obvio necesita de personal médico, paramédico y administrativo. Según diferentes estimaciones, como la indicada en esta columna por el investigador Andres Vecino, en la actualidad el THS está por debajo del requerido o el de otros países de la Oecd.
¿Cómo se cubrirán las nuevas vacantes? ¿Qué tan atractivo es para un profesional educado en una ciudad principal o intermedia desplazarse a vivir en un municipio como Unión Panamericana en el Chocó, así tenga una buena infraestructura disponible? ¿Es sostenible y continúa esta oferta?
Según estimativos del mismo Ministerio de Salud, la mano de obra puede representar un 60% del costo de funcionamiento, y también se ha indicado que para dichas zonas se podría incrementar el salario para compensar el mayor esfuerzo ( lo que de entrada no se puede implementar con la premisa propuesta del tarifario único).
¿Son suficientes los recursos económicos para mantener todo el THS requerido, en zonas de acceso complejo, algunas con problemas de seguridad, además de baja demanda y frecuencia de uso? ¿Cuál proporción de profesionales preparados en zonas urbanas, tienen la vocación de hacerlo? ¿Cómo adecuar los programas educativos para tal? ¿Está preparada la institucionalidad desde el punto de vista administrativo para estas tareas?
Así mismo se indica que “los equipos médicos visitarán de manera permanente, rutinaria y constante a las familias de dicho territorio”. Es claro que dichas campañas implican más recursos y el dimensionamiento de lo que implica no parece estar sustentado en los textos presentados.
Uso eficiente de los recursos: costear la operación es un ejercicio, pero financiarla y sostenerla es determinante. Suponiendo que se lograra montar la infraestructura operacional y tecnológica, así como mantener el personal requerido y las diferentes actividades funcionales, surge otra inquietud dado que los recursos económicos son finitos.
¿Es este su mejor uso? ¿No podrían asignarse a mejores programas, que cubran necesidades de mayor población? ¿Cuál es la evaluación del balance costo-beneficio?¿El escaso THS debe estar permanentemente de visita y gastando tiempo en traslados?
Si bien prima el derecho fundamental a la salud, la realidad es que los recursos económicos, operacionales y de THS son finitos y deben aprovecharse al máximo.
Determinantes de salud: es claro que el sector provee un cuidado indispensable -y por su naturaleza costoso- pero hay otros factores externos a él: un tercer elemento para reflexionar.
¿Instalar infraestructura de salud de primer nivel es un determinante de salud prioritario? ¿Cuántas de las poblaciones a intervenir, tienen problemas de agua potable o acueducto? ¿Cuántas tienen problemas de acceso a alimentos y desnutrición?
Por supuesto es prioritario corregir la inequidad identificada de regiones lejanas, pero no es claro que se resuelva con un tema de infraestructura en salud. Plantas de tratamiento de agua, programas de educación, deportes, nutrición, mejorar el acceso de alimentos o programas de emprendimiento podrían resultar más efectivos para mejorar la salud en muchos territorios.
Un político populista promocionará cualquier programa o promesa -así sea incumplible- que, enmarcada dentro de un derecho fundamental como lo es la salud, puede comprometer la sostenibilidad del sistema y resulte peor para todos. El político tradicional no mirará tan claramente los límites porque compromete su popularidad. Aquel quien sugiera proponer límites podrá ser calificado de tecnócrata deshumanizado, sin corazón, alejado del clamor y necesidad del ciudadano.
La rentabilidad social es el paradigma reinante, pero debe ser viable operacional, funcional y económicamente. Es claro que los recursos son finitos y garantizar un derecho ciudadano también requiere que ese ciudadano tenga deberes y parte de ellos es cuidar y respetar los recursos disponibles, dejando de lado ese precepto ideal, pero falso, que “se le debe cubrir y proveer de todo” como derecho.
Si bien hay varios aspectos que se deben mejorar en nuestro sistema de salud dejando en el centro al ciudadano, también como sociedad debemos procurar el mejor posible uso de los limitados recursos y el mayor bienestar posible y dar el debate que permita restringir condiciones y usos de los diferentes servicios de salud y esto requiere establecer límites.
Si queremos que el sistema funcione y alcance para todos, aunque suene paradójico, hay que colocar límites. Estos se traducen en diferentes restricciones a controles, medicamentos, copagos, tiempos de espera, traslados, planes de beneficios y aprobaciones, entre otros.
Pensar que un Estado cada vez más obeso y glotón es el adecuado para tener este cheque en blanco es un riesgo que se debe sopesar y el bolsillo de los contribuyentes no alcanzará. Sin límites no hay paraíso, pero las personas con mayores recursos económicos y educativos lo encontrarán más rápido y se aumentará la inequidad.
*Este es un espacio de opinión y debate. Los contenidos reflejan únicamente la opinión personal de sus autores y no compromete el de La Silla Vacía ni a sus patrocinadores.
