Así enfrenta la reforma a la salud los 5 retos claves del sistema

La Silla consultó a cinco expertos para hacer un balance parcial de cómo resuelve, o no, los problemas más graves del sistema de salud: la sostenibilidad financiera, la atención primaria y en zonas rurales, la calidad en el acceso a salud, y la escasez y la precariedad laboral de los profesionales de la salud.

1. La reforma no hace financieramente más viable al sistema de salud

Una de las mayores presiones que tiene hoy el sistema de salud es que es insostenible financieramente. Tatiana Andia, profesora de sociología de la Universidad de los Andes y experta en salud, dice “nuestro sistema de salud ha tenido siempre un reto especial porque a la vez hemos desarrollado una jurisprudencia muy elaborada en salud, que básicamente dice que todos los colombianos tienen derecho a todos los servicios, siempre y cuando no sean cosméticos”.

En el sistema actual esta tensión es tramitada con la separación de dos actores claves: los aseguradores, las EPS, y los médicos, las IPS. El sistema, en teoría, busca equilibrar los incentivos económicos que tienen ambos para que haya sostenibilidad y eficiencia en el gasto público de la salud.

Los aseguradores reciben un pago fijo del Estado por cada afiliado para cubrir todos sus gastos de salud, la llamada Unidad de Pago por Capitación, la UPC. Lo que no se gasta un afiliado, porque no va al médico o está sano, lo puede gastar en los demás. El incentivo para la EPS es garantizar que sus afiliados se enfermen menos, que los enfermos reciban tratamientos de salud a buen precio, y que los médicos no pidan servicios que no se necesitan.

Los médicos, por su lado, están organizados en Instituciones Prestadoras de Salud, las IPS, que son clínicas y hospitales. En términos económicos tienen un incentivo a prestar la mejor atención posible, en ocasiones ordenando muchos servicios de salud, pues obtienen ganancia al cobrarlos a las EPS. Pero como las EPS son las que pagan, y las IPS son las que prestan servicios, el sistema espera que sus incentivos enfrentados generen eficiencia y buena atención.

Esto implica desde el pago de tratamientos complejos y costosos, hasta la dotación de pañales, enfermeras y servicios a personas con enfermedades crónicas. En la práctica, la consecuencia es que las EPS le deben a los hospitales unos 23 billones de pesos, el Estado le debe otros 3 billones de pesos a las EPS y la mitad de las EPS se han liquidado.

El gobierno de Petro argumenta que las EPS no se deberían lucrar de los recursos públicos de la salud. La reforma que avanza en el Congreso les quita a esas entidades promotoras de salud el manejo de los recursos. Se lo da al Estado, a través de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la Adres. Y le da la función de hacer el giro directo a las IPS, sin la intermediación de las EPS.

En ese escenario, las EPS no desaparecen. Mantienen a sus afiliados, ahora como Gestoras de Salud y Vida, como les llama el articulado. Esa figura tendrá la tarea de articular a la Adres con los hospitales, pero sin manejar la plata. Su nuevo negocio, pues en la reforma los privados aún funcionan como entidades de lucro, será el de mantener sus clínicas y hospitales como prestadores de servicios, y recibir hasta el 8 por ciento de los recursos de la UPC de sus afiliados por ordenar los giros y coordinar la prestación de los servicios.

Es un esquema que cambia los incentivos. Para el médico Ramón Abel Castaño, PhD en política y salud pública y quien hace poco publicó el libro Reforma a la salud: ¿sí o no?, “la reforma genera un incentivo en ser más generoso en las prestaciones. Todos se van a ir a la zona gris a ofrecer, por ejemplo, unas terapias más intensivas. En esa zona de incertidumbre y en un contexto de pago por evento, a nadie le duele la plata y se puede gastar lo de un año en seis meses”.

Iván González, exviceministro de Salud y consultor en salud de Gressa, dice que una de las mayores preocupaciones de la reforma es la financiera, precisamente, por la figura del aseguramiento. “Se va a eliminar la función de gestión en riesgo en salud y financiero. Y las EPS van a perder la función de hacer auditoría. La Adres no tiene ninguna capacidad para hacerlo”.

Eso implica, en la práctica, que el hospital que opera a una persona de una rodilla, por ejemplo, le pide a las gestoras que le paguen por prestar ese servicio y la Adres gira directamente la plata.

En ese nuevo sistema, la figura del aseguramiento se diluye. Hoy las EPS se encargan de administrar la Unidad de Pago por Capitación, UPC, que es el monto que el Estado asigna para atender a cada afiliado, que para este año es de alrededor de 1,2 millones de pesos. Lo que hacen las EPS es asegurar a todas las personas y cubrir los gastos de los más enfermos con los recursos que no se gastan de los que no utilizan tanto los servicios médicos. Con la reforma, según el gobierno, esa tarea se repartirá entre la Adres y las gestoras, pero no es claro cómo van a evitar que se gaste toda la plata.

El médico Luis Carlos Leal, concejal de Bogotá por Alianza Verde, y quien además fue presidente de la Asociación Nacional de Internos y Residentes (Anir) dice, sin embargo, que la reforma tiene un innovador sistema con el que se podrá hacer seguimiento en tiempo real del gasto, lo que podrá evitar que se desperdicie.

“En estos momentos no existe un sistema como el que plantea la reforma a la salud, que es un sistema único de información integral y público donde se permita verificar en tiempo real. Y no solo hacer un control adecuado del gasto en salud, sino además planear una mejor ejecución de los recursos en la salud durante todo el año”, agrega Leal.

Aún así, todavía no es claro cómo va a funcionar ese sistema de gestión de los recursos, en el que, según quedó aprobado anoche, Adres nacional será la que decida cómo destinar en cada territorio la plata que se necesita para la salud.

2. La reforma no salda todas las deudas pendientes del sistema de salud

En este momento, hay por lo menos 26 billones de pesos en deudas del Estado y de las EPS. Ese es un problema sobre todo para los hospitales y prestadores de servicios que son los mayores acreedores de las deudas del sector. La reforma contempla sanear solo 3,6 billones de pesos de esas deudas, que son las que tienen las EPS liquidadas a los hospitales públicos.

En el régimen de transición del articulado, que puede cambiar en el trámite legislativo, no está claro un plan para que las EPS paguen todas sus deudas. “Eso todavía no queda claro, ni está contemplado”, agregó González.

Según la tabla de costos de la reforma que publicó el ministerio de Hacienda hace unas semanas, cuando todavía estaba al frente José Antonio Ocampo, hay contemplados 1,2 billones de pesos anuales en 2024, 2025 y 2026 para “saneamiento de hospitales”. Eso suma 3,6 billones de pesos y es para pagar la deuda de las EPS liquidadas a hospitales públicos.

Diana Cárdenas, exviceministra de Salud y exdirectora de la Adres, agrega que “la reforma nos va a dejar con deudas del sistema actual, con un gasto en salud sin controles ni esquemas de rendición de cuentas”.

Es decir, en el plan de liquidación de las EPS, esos privados tendrán que encargarse de armar un plan de pagos con sus acreedores, creando una nueva presión para el sistema de salud.

3. La reforma sí mejora la atención primaria en salud, pero no asegura los recursos

Otro de los consensos sobre lo que debería cambiar del sistema de salud es la atención primaria en salud. Eso se traduce en que el sistema invierta más esfuerzos y recursos para prevenir enfermedades y no solo curarlas. Y ese es precisamente uno de los espíritus de la reforma.

En el articulado, como se ha aprobado hasta el momento, plantean la construcción de unos nuevos Centros de Atención Primaria en Salud, los Caps, por cada 20.000 habitantes. La mayoría de esos centros los pagará el Estado y el resto las EPS que decidan entrar a ese nuevo modelo.

La función de esos centros, además de aumentar la infraestructura de salud en el país, es que las personas asistan a hacerse exámenes preventivos y detectar enfermedades a tiempo.

“Esto permite conocer mejor las dinámicas de la población, incidir a nivel familiar, a nivel comunitario y a nivel individual para transformar las realidades. Y además personaliza cada una de las situaciones de la salud de las poblaciones”, explica el expresidente de Anir.

Este nuevo modelo también implica que haya un grupo de médicos y profesionales de la salud disponibles para hacer visitas periódicas. El problema, según la exviceministra de Salud y exdirectora de la Adres, es que no están asegurados los recursos, ni el talento humano para esos nuevos Caps.

“La reforma no propone una solución de fondo para resolver la insuficiencia y concentración de talento humano, que es de fondo lo que cambiaría la oportunidad de acceso a los servicios de atención primaria. Suponiendo que la atención primaria en salud se define como servicios de puerta de entrada”, dijo Cárdenas.

4. Limita la precarización del talento humano, pero no es claro cómo va a solucionar el problema de escasez

El sistema de salud tiene escasez de trabajadores, lo que conduce además a que tengan jornadas extensas y que, por ejemplo, un médico tenga varios contratos para atender en distintos hospitales y clínicas. En la reforma buscan, por un lado, formar a más personas para que entren al sistema y, por otro, ofrecerles contratos para que sean empleados públicos.

Según datos de la Ocde, el club de las buenas prácticas del que Colombia es miembro, en el país hay 2,2 médicos y 1,3 enfermeras por cada mil habitantes. En ese ranking de la Ocde, Colombia aparece de últimas. Y si se compara frente al promedio de América Latina y el Caribe, Colombia está por debajo con 2,2 médicos frente al 2,4 del promedio de la región.

Eso implica que haya menos oferta y disponibilidad de profesionales de la salud para atender la demanda que tiene el sistema. Lo que, además, afecta la calidad de los servicios que se prestan. En la reforma tienen estipulados unos 670.000 millones de pesos para que se inviertan en formar a nuevos profesionales en los próximos 10 años.

La otra propuesta es la de darles contratos a término indefinido, definido o de obra labor. “En salud realmente no es necesaria una reforma para mejorar la situación del talento humano. Pero hay temas adicionales que plantea la reforma, como es esta veeduría que está que haría el Ministerio del Trabajo ante la ilegalidad en la contratación que hoy viven más del 85% de los trabajadores de la salud. Actualmente, los trabajadores de la salud tienen condiciones muy precarias que los obligan a tener dos, tres o cuatro trabajos”, explicó el expresidente de Anir.

Para Iván González, quien también es médico cirujano, dice que “es un costo altísimo lo que tendría que asumir el sistema y no se sabe de donde va a salir la plata para ofrecer esos contratos. La reforma desconoce la práctica médica de hoy, que es más versátil y que muchas veces les conviene tener más contratos. No está claro cómo les vaya a mejorar su situación”.

Aunque hay consenso que la escasez y precarización de trabajadores de la salud es un problema, formalizar a las 128.000 personas que tiene el sistema de salud le saldría al país en unos 9 billones de pesos, según la exposición de motivos de la reforma.

Ese es el monto total que el Minhacienda contempla que vale toda la reforma a la salud en su primer año. Es decir, es un costo altísimo que todavía no está estipulado en los costos totales del proyecto.

???? #ComunicadoDePrensa: @MinSaludCol y @MinHacienda trabajan conjuntamente para definir el costo de la Reforma a la Salud. pic.twitter.com/DB5BIu1KY1

— MinHacienda (@MinHacienda) February 27, 2023

5. El acceso a la salud mejora, pero con el riesgo financiero

En Colombia, el 99% de las personas están afiliadas al sistema de salud, ya sea en el régimen contributivo o subsidiado. Eso es un logro grande en términos de cobertura, pues hace 30 años este indicador estaba en 29,1%. Sin embargo, esa mayor cobertura no asegura necesariamente un mayor acceso a los servicios de salud, que es una de las banderas que tiene el sistema de salud, sobre todo en zonas rurales. Es decir, que las personas realmente sean atendidas cuando lo requieran y que no tengan barreras de acceso.

La reforma sí responde a ese problema con la creación de los Caps y el fortalecimiento de hospitales públicos, que llegarán a zonas donde la oferta de servicios de salud es todavía precaria. “Estamos hablando de más de 600 municipios que en estos momentos no cuentan con ningún tipo de sistema de salud, a los cuales tampoco se les está generando ninguna inversión y las empresas tienen afiliados a las personas allá. Pero no tienen garantizada la atención en el sitio donde se desarrolla la enfermedad”, explica Leal.

Hoy las EPS no tienen mayores incentivos, por ejemplo, para llegar a una vereda o una zona apartada porque sus servicios no serán tan utilizados y su operación no sea rentable. Por eso es que la mejor infraestructura hospitalaria y de salud que tiene el país está concentrada en ciudades principales, pero no en pequeños municipios y veredas.

Pero que lleguen con más Caps a zonas apartadas con atención primaria, no asegura una mejora en el acceso de salud más complejo. “Donde yo veo que hay un problema muy grande, porque la reforma no lo soluciona, es el acceso a los otros niveles de atención en esas zonas, más allá de la atención primaria”.

El problema, como con la mayoría de ideas de la reforma, es el de la plata. “Hoy en día el sistema es muy inequitativo y si lo resuelve con más infraestructura, la presión de gasto igual va a ser aún mayor”, explica la experta en salud Tatiana Andia. Según ella, hay otra presión muy grande que tiene el sistema y es el de la tecnología, como tratamientos o medicamentos, que cada vez es más costosa y sofisticada.

Hacer de un sistema más equitativo implica también, coinciden los expertos, que el Estado logre tener la capacidad técnica para administrar los recursos, al mismo tiempo que le asegura a la gente el derecho a la salud.