Gustavo Morales acaba de dejar el gremio principal de las EPS, Acemi, luego de casi cuatro años. “Lo más duro fue trabajar desde la virtualidad en un sector donde la gente está poniendo la vida”, dice de cómo vivió la mayor crisis de salud pública en un siglo. Antes trabajó como presidente de otro gremio de los privados en la salud, el de las farmacéuticas, Afidro.
Morales, de 53 años, es abogado constitucionalista, y fue superintendente de salud en 2012. Contesta una llamada para precisar un dato de esta entrevista hablando en voz baja desde la fila de un banco. “Todos los meses gasto 40 minutos de mi vida hasta llegar a la ventanilla”. Una sanción de la Contraloría de sus años como superintendente, en disputa en tribunales, tiene todos sus bienes embargados y lo obliga a cobrar el sueldo en cheque.
A pesar de la sanción, siguió a la cabeza de uno de los gremios más influyentes durante la pandemia, un mensaje claro de las EPS a lo que consideran una injusta intromisión de esta entidad. Durante la emergencia, Morales asumió una importante vocería de su sector y tuvo un asiento de primera fila a cómo el sistema de salud enfrentó la mayor prueba de estrés desde su creación.
L.S.V. es La Silla Vacía
G.V. es Gustavo Morales
L.S.V. ¿Qué viene ahora con la pandemia? Pensábamos que ya estábamos saliendo, pero ahora llegó la cepa omicron al país.
G.M. Nos tenemos que preparar para nuevas restricciones fuertes en enero. Probablemente con cierres de restaurantes y bares, al menos unas semanas. Aunque todo indica que omicron es menos severa, es mucho más contagiosa. En apenas unas semanas se volvió la variante dominante en Estados Unidos. Por eso hay un riesgo de que el aumento de contagios genere suficientes enfermos graves como para sobrecargar el sistema.
Pero esta nueva variante no cambia la trayectoria que tenía la pandemia. El covid se va a volver una enfermedad endémica más que debe ser tratada dentro del sistema de salud. En términos técnicos, se vuelve una enfermedad asegurable. Veo su incorporación al día a día del sistema, y será un desafío, como el VIH, como lo es la diabetes. Pero ya no es un desafío que paralice al sistema de salud.
Además, tanto los médicos como los prestadores como las aseguradoras han aprendido en estos dos años a lidiar con el covid. Eso va a ayudar en el próximo un pico. Y el plan de vacunación ha sido un éxito, hay mucha gente vacunada y la que no está vacunada muy probablemente ya tuvo covid, entonces tenemos una capa de protección. Y estas vacunas, incluso frente a las nuevas variantes como la omicron, sí parece que nos protegen de la enfermedad severa y de la hospitalización.
L.S.V. ¿Qué se juega el sistema de salud en estas elecciones presidenciales?
G.M. Solo dos candidatos tienen un asesor en temas de salud: Gustavo Petro y Sergio Fajardo. Los demás, hasta donde sé, todavía no han llegado allá.
Petro es el único que está proponiendo una reforma radical al actual sistema. Lo dijo su asesor, Gustavo Urrego, en el evento de Acemi del 18 de noviembre: agradeció la invitación, dijo que estaba muy contento de estar ahí en medio de 200 aseguradores, y dijo, “vamos a acabar con las EPS”.
Dijo que no se oponen a que haya mucha participación privada en el sistema de salud, con clínicas, hospitales, etc. Pero no quieren que en el nivel pagador haya la lógica de lo privado, porque siempre van a tener un incentivo a no pagar para tener más utilidades. Ese argumento tiene una gran lógica si uno entiende el rol de las EPS como meros pagadores. Pero ni la ley ni la gran mayoría de las EPS se ven a sí mismas como pagadoras.
Son aseguradoras que gestionan el riesgo en salud, y les va mejor cuando sus pacientes están bien cuidados, cuando autorizan lo que hay que autorizar, y eso puede verificarse viendo los resultados financieros. Las EPS que se han tomado en serio esa labor de aseguramiento tienen mejores resultados de salud y les va mejor financieramente.
Entonces la Colombia Humana tiene razón, la intermediación para pagar debería eliminarse. Pero en un país que ha demostrado históricamente una incapacidad para gerenciar la salud desde el Estado el aseguramiento privado es imprescindible y sería un error acabarlo.
L.S.V. ¿Y los otros candidatos?
G.M. Con cualquier otro candidato hacia la derecha, yo creo que tendríamos distintos grados de intervención. Pero no veo a ningún candidato, y esto es una tristeza, diciendo: ¿cómo hacemos para que aquí haya más inversión? Para que un extranjero o un colombiano con plata quiera invertir en una clínica en Quibdó, o en Mocoa, o en Riohacha. Para que sea tan buen negocio tener aseguramiento en Buenaventura como lo es tenerlo en Bogotá. Esas son las preguntas que se debería estar haciendo un candidato presidencial, y tristemente ni siquiera a los que han sido ministros de Salud están haciéndose esas preguntas.
L.S.V. Usted sale de un gremio que estuvo en el centro de la actividad en la pandemia. Con esos ojos, haga un balance. Empezando por ¿cuáles fueron las debilidades del sistema de salud que quedaron en evidencia?
G.M. Fueron dos. Uno, en el tema de salud pública. En la arquitectura que se diseñó desde principios de los años 90 todos los temas de salud individual estarán a cargo del aseguramiento privado, de las EPS, y todos los temas de salud pública estarán a cargo del Gobierno, pero específicamente de los gobiernos locales, sobre todo, los departamentos. Con esa arquitectura débil en el tema de salud pública recibimos la pandemia.
El apostarle a que gobiernos locales iban a poder enfrentar una pandemia de esta magnitud, con lo que eso implica en materia de pruebas, rastreo, control de los aislamientos, seguimiento de contactos, etc., no era realista. Al mes y medio nos dimos cuenta de que no iban a ser capaces. Entonces al sector privado le tocó, muy a regañadientes de las autoridades y del propio sector privado, invadir los territorios que en el dogma vigente eran de la salud pública.
Esa debilidad dio lugar al nacimiento de una gran fortaleza. Aprendimos a colaborar mucho mejor entre lo público y lo privado, y yo creo que los resultados fueron muy satisfactorios al final. Improvisando a cada paso. El sector privado abrió laboratorios, se le encomendó la toma de muestras, etc. Pero todo articulado con las directrices y las reglas, el sustrato burocrático en sentido positivo, que tiene el sector público.
Sin esa misma colaboración en la vacunación no habríamos tenido el éxito que hemos tenido.
La segunda debilidad es que definitivamente no todas las EPS conocían a sus usuarios. No sabían cómo contactarlos ni dónde estaban, lo cual habla mal de esas EPS. Se puso de presente que muchas EPS recibían una prima mensual, la famosa UPC (unidad de pago por capitación), y no sabían la salud de quién estaban cuidando. Y qué bueno que eso se puso de presente, porque eso hay que corregirlo.
L.S.V. ¿Cuáles fueron los obstáculos más grandes que tuvieron que sortearlas EPS en la pandemia?
G.M. Lo primero es la plata. Como está diseñado el sistema, las EPS reciben un dinero, que es una prima, para gestionar el riesgo en salud de sus afiliados. Pero ese riesgo en salud se calcula en el famoso plan de beneficios. Cuando llegó la pandemia, nos tocó hacer un montón de cosas que estaban por fuera del plan de beneficios.
El Gobierno entendió eso desde el día uno, y por eso en los decretos de emergencia dijo, “todo lo que tenga que ver con el covid lo voy a pagar yo”. Y así ha sido en el 2020 y en el 2021. El problema es que, por los trámites y la burocracia y los miedos a las contralorías, esa plata se demoró en llegar al sistema. Apenas está empezando desde hace unos pocos meses a llegar. Entonces el primer problema es que las EPS adujeron una carga enorme sin tener eso financiado, y se volvieron casi que los bancos del sistema de salud.
Al final del día eso no funcionó mal, logramos hacer lo que había que hacer. Pero hubo unos meses de mucha angustia dentro de las EPS, porque literalmente hubo meses donde no sabíamos cómo íbamos a pagar la nómina.
Segundo, un desafío que no sólo ocurrió en Colombia, sino en todo el mundo. Durante seis meses se les dijo a los pacientes que no podían ir al médico, pacientes con discapacidades y enfermedades crónicas. Entonces hicimos tres cosas: uno, incrementar las consultas domiciliarias; dos, facilitar la llegada de medicamentos a domicilio, que nunca lo había hecho el sistema; y tres, incrementar enormemente los servicios de telemedicina. Entonces esa debilidad se convirtió con el paso de la pandemia en una fortaleza.
L.S.V. ¿La pandemia cambió algo a nivel estructural en el sistema de salud?
G.M. Dejó nuevas formas de colaboración entre agentes del sistema, y especialmente entre prestadores (IPS) y aseguradoras (EPS).
Remontémonos al momento crítico de mediados del 2020. Todos encerrados, las UCI incrementándose pero hasta ese momento vacías porque todavía no nos habían llegado los pacientes de covid, a un costo altísimo para los hospitales y las clínicas. Entonces se hizo todo un esquema para que EPS pudieran soportar ese servicio, y el Gobierno también apoyó con la figura del pago por disponibilidad.
Esos son mecanismos de colaboración. Y sobre todo, y esto es tal vez lo más importante, se establece un diálogo que antes no existía entre las EPS y las Secretarías de Salud. Para nosotros eran como un planeta extraterrestre, lo cual no tenía ningún sentido. Eso habla mal de las Secretarías de Salud y de nosotros. Ahora ya hay unos canales de comunicación, unas articulaciones.
Por ejemplo, lo que se hizo en Bogotá, que llamamos en la jerga del sistema el acuerdo tripartito —entre hospitales y clínicas públicas y privadas, EPS y la Secretaría de Salud—, permitió en la pesadilla del pico de la pandemia distribuir a los pacientes por toda la ciudad sin que hubiera gente muriéndose en las calles, como pasó en otras ciudades. Estuvimos a nada de que eso nos pasara.
Se creó una nueva institucionalidad, todavía informal, todavía no formalizada en un decreto. Pero las instituciones también son hábitos.
L.S.V. ¿Cuál sería su balance del Gobierno Duque en términos de salud?
G.M. Yo creo que el Gobierno Duque hizo una extraordinaria reforma al sistema de salud, y no se le ha reconocido lo suficiente. La hizo, sobre todo, en el Plan de Nacional de Desarrollo y pasó desapercibida, pero es importantísima.
Hubo una gran revolución silenciosa y los efectos los vamos a ver en 2022, porque solucionó, o hizo avances, en tres de los grandes problemas que tenía el sistema.
Uno, a través del acuerdo de punto final, sobre esas viejas deudas que el Estado tiene con el sistema. El sistema opera bajo la lógica de que lo que está en el plan de beneficios lo pagan las EPS, con la prima que el Estado les da, y lo que no está en ese plan lo paga directamente el Estado. Pero el Estado se fue colgando durante años, y estaba en unas deudas larguísimas que vienen desde hace 15 o 20 años. Y el acuerdo de punto final es un camino para solucionar eso a través de un mecanismo ingenioso de crédito público que se llama el contrato de transacción.
Segundo, en Plan de Desarrollo de Duque se eliminó ese dolor de cabeza que tenía el sistema de salud que se llamaban los recobros, que era un sistema kafkiano, inoperante y mal diseñado, y se sustituyó por una figura que se llama los presupuestos máximos. Se va a crear una gran prima única para que las EPS se encarguen tanto de lo que está en plan de beneficios como de lo que no está en ese plan. Es un cambio estructural, técnico y financiero, pero va a cambiarle la cara al sistema de salud porque va a hacer que las nuevas tecnologías y los nuevos medicamentos entren a ser parte de la gestión de riesgo de las EPS.
Y lo tercero que introdujo el plan de desarrollo es que se reconozca diferencias por resultados a las EPS: que la EPS que cuida a sus pacientes tenga un mejor ingreso que la que no los cuida. Ya la UPC que se está publicando ahora tiene algo de eso.
Todo esto es una revolución. Por eso fue tan sorprendente que en la segunda mitad del Gobierno a Duque se le metiera en la cabeza la terquedad de tramitar otra reforma a la salud que era innecesaria. En medio de la pandemia, donde el liderazgo del ministro Fernando Ruiz ha sido maravilloso, fue una reforma que no generaba consensos. Solo distrajo de la pandemia y de la implementación de la reforma que ya habían hecho. Eso fue una especie de palo en la rueda autoimpuesto.
L.S.V. Las EPS en ciertos sectores políticos y de la salud tienen muy mala fama. ¿Cuáles son las mayores debilidades de las EPS en este momento?
G.M. Empíricamente con la investigación rigurosa…
Las EPS débiles que el Gobierno ha tenido que intervenir, sancionar y liquidar son las que no asumieron en serio su rol de gestionadoras del riesgo de sus afiliados. Las que se limitaron a recibir plata, meterla en una caja fuerte y pagarla cuando podían. Esa es la peor forma de administrar un sistema de salud.
Las buenas EPS son las que han entendido que su rol es ser gestionadores del riesgo en salud. Y esa es la diferencia que explica por qué a unas el superintendente las está liquidando y las otras están creciendo cada vez más.
En Acemi desde hace ya varios años, mucho antes de que yo llegara, hemos hecho unos esfuerzos enormes para que nuestro rol sea el de cuidar la salud de las personas, y no te imaginas lo rentable que ha sido. Así entendida, la salud es un buen negocio y yo no tengo ningún pudor en afirmar con todas las letras que la salud tiene que ser un buen negocio.
L.S.V. ¿Hacia dónde va nuestro sistema de salud?
G.M. El futuro del sistema de salud debería ser un futuro donde se vuelque todo el sistema a adoptar las mejores tecnologías digitales e informáticas al servicio de los pacientes. En donde ya no es tan importante tener una red física, sino tener una red digital. Donde casi todas las consultas sean digitales, donde la inteligencia artificial nos permita medir los riesgos y saber a quién le va a pasar qué. Ese es el sueño.
Pero hacia allá no va a ir este sistema colombiano mientras estemos rodeados de tantas alambradas hostiles para la innovación y para la inversión. El daño que le ha hecho la Contraloría al sistema de salud no tiene nombre.
Yo me la paso en Acemi atendiendo a inversionistas internacionales que están explorando dónde poner su plata. Después de una tarde de conversación, deciden no invertir en salud porque se mueren del susto. Entonces el futuro del sistema de salud, hasta que no cambie la idea de que tenemos que rendirle cuentas, como si fuéramos apéndice del Estado, a las entidades de control, es un futuro de decadencia.
