En pandemia de covid, Colombia va hacia una epidemia de dengue

En pandemia de covid, Colombia va hacia una epidemia de dengue
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Cuando el covid estaba llegando a Colombia, el país apenas salía de una epidemia fuerte de dengue que ocupó la mayor parte de 2019 y los primeros meses de 2020. La llegada del coronavirus, con los picos de contagios, el colapso del sistema de salud y los dramas de la vacunación, desplazó al dengue de la conversación nacional durante el siguiente año y medio.

Pero ahora, una nueva epidemia está tocando la puerta, hay brotes en varias regiones del país y se vuelven a reportar muertes por dengue. “Se está convirtiendo otra vez en el problema serio que siempre ha sido”, resume Jaime Castellanos, virólogo de la Universidad del Bosque.

A diferencia del covid, “el dengue ya vive con los colombianos desde hace varias décadas. Van a venir nuevos periodos de epidemias, siempre seguirá con su elevada carga de enfermedad y muerte, es una enfermedad que siempre va a permanecer con nosotros”, dice Juan Pablo Rojas, pediatra infectólogo de la ciudad de Cali, una de las regiones más afectadas por el dengue de todo el país.

No está del todo establecido, pero se cree que el dengue se originó en África. La palabra se refiere a un mal que cae súbitamente, como traída por un espíritu maligno. En efecto, tras la picadura de un zancudo que transmite el virus quienes se infectan experimentan fiebres altas y dolores “rompehuesos”. En algunos casos deriva en manifestaciones, como hemorrágicas, que puede llevar a la muerte. En Colombia en 2020 se reportaron 179 muertes probables, y casi 80 mil casos.

Las dinámicas del dengue en Colombia hacen que no solo sea uno de los países con mayor carga de la enfermedad en las Américas, sino también aquel con mayor frecuencia de cuadros severos y muertes por esta causa. Mientras la tasa de letalidad por dengue en el continente es de 0,038 por ciento, en Colombia asciende a 0,186, casi cinco veces más.

Esto se asocia a que en Colombia el dengue es hiperendémico, es decir, circulan los cuatro serotipos diferentes que existen del virus dengue. Y el virus tiene la particularidad de que, si alguien se infecta dos veces con dos serotipos diferentes, la segunda infección da lugar a un cuadro más grave. Es decir, la inmunidad contra un serotipo no solo no protege contra los otros tres, sino que hace que la persona se enferme más si los contrae.

“Entonces tenemos muchos susceptibles listos a sufrir la enfermedad a pesar de que el dengue vive con nosotros, porque la mayoría no hemos sufrido los cuatro serotipos”, explica Doris Salgado, pediatra experta en dengue que trabaja en Neiva, otra región históricamente golpeada por este virus.

Por eso un brote en Colombia resulta preocupante: alrededor del 15 por ciento de quienes tienen enfermedad sintomática desarrollan cuadros graves, con pérdida de fluidos, sangrados e incluso afectación de los órganos internos, condiciones potencialmente mortales. “Por eso esta enfermedad es compleja. En el imaginario de las personas es solo una fiebre con dolor de huesos, pero es mucho más que eso”, señala Salgado.

Hoy en día, el control del dengue se basa en controlar el vector que lo transmite: el mosquito Aedes aegypti, principalmente. Pero este es un desafío cada vez más grande, pues el cambio climático aumenta los números de estos zancudos y amplía cada vez más las áreas donde pueden prosperar.

Los casos van en subida

En 2020, los casos de dengue bajaron casi al mismo tiempo que empezaron los de covid. Esto es, en parte, porque la epidemia que inició en 2019 ya venía en su recta final, pero también porque la llegada de la pandemia golpeó la vigilancia y el reporte del dengue en el país, según nos dijeron siete expertos en dengue que consultamos. 

“Es altamente probable que las cifras oficiales estuvieran muy por debajo de lo que realmente estaba sucediendo”, dice Jaime Castellanos, director del Instituto de Virología de la Universidad del Bosque.

La notificación del dengue depende ampliamente de que los pacientes que tienen síntomas consulten y de que los médicos sospechen la enfermedad. Con el covid, la gente dejó de consultar, por miedo a contagiarse en los hospitales o centros de salud. Y los que sí consultaban, con fiebre y a veces síntomas gastrointestinales (las manifestaciones más comunes del dengue), se enfocaban inmediatamente como sospecha de covid.

En Cartagena la Secretaría de Salud realizó un estudio tomando historias clínicas de pacientes en quienes se sospechó covid pero luego se descartó. De 109 historias clínicas que revisaron, 19 -el 17 por ciento- tenían compatibilidad con síntomas de dengue, pero se sospechó este virus solamente en una de ellas.

“Muchos de esos casos que diagnosticamos como covid leve seguramente eran dengue. En este momento, uno debe pensar que todo cuadro febril con síntomas gastrointestinales es dengue hasta que se demuestre lo contrario”, dice Hernando Pinzón, pediatra especialista en dengue de la ciudad de Cartagena.

En 2021 se ha retomado la notificación, a medida que el covid ha bajado y el dengue, en cambio, ha empezado a subir de nuevo. Desde septiembre los casos a nivel nacional están en zona de alarma, según los promedios históricos que usa el Instituto Nacional de Salud para determinar el canal endémico del dengue. Y en las últimas tres semanas reportadas los casos están peligrosamente cerca de cruzar la línea roja y pasar a considerarse una epidemia. 

Varias regiones están por encima del promedio nacional, muchas ya en situación de brote, como Atlántico, Norte de Santander y Cartagena. Esta ciudad está viendo un pico de casos mucho mayor incluso a los que vio en 2019 y 2020 y ya ha reportado ocho muertes confirmadas por dengue y otras ocho que están en estudio. 

“En Cartagena tenemos un gran problema, muchos casos de dengue, las UCI están llenas, hemos tenido casos desafortunados donde han fallecido niños”, dice Pinzón.

Los expertos explican este aumento de casos en Cartagena y otras zonas del país principalmente por la llegada de la temporada de lluvias. El clima, de hecho, tiene un papel protagónico en las dinámicas de transmisión del dengue.

El clima y el dengue

El mosquito Aedes aegypti, que transmite el virus, se cría en los lugares donde se acumula agua. Las lluvias dejan tras de sí agua empozada, donde los zancudos se reproducen y aumentan sus números. En breve: entre más lluvia, más mosquitos, y más transmisión.

Las épocas de sequía tampoco traen alivio total, pues la gente tiende a recoger agua y acumularla en sus casas, y estos depósitos se convierten en criaderos también. Además, cuando se intercalan periodos de lluvia y sequías, como ha sucedido este año en Colombia, favorece que los criaderos no se desborden y se mantengan por más tiempo.

El cambio climático ha hecho que tanto los periodos de lluvia como los de sequía sean más intensos. Además, a medida que aumenta la temperatura año tras año, el mosquito Aedes aegypti asciende a más territorios.

“Con el cambio climático cada vez hay más zonas del país que tienen una temperatura óptima para criar estos mosquitos. Antes llegaba hasta los 1.800 metros sobre el nivel del mar, ya lo estamos encontrando por encima de los 2.000. Ha ganado altura y la gente que vive en esas zonas es altamente susceptible”, explica Iván Darío Vélez, director del Programa para el Estudio y Control de Enfermedades Tropicales (Pecet) de la Universidad de Antioquia.

Al tiempo que ha aumentado el área de influencia del vector transmisor del dengue, ha venido aumentando la frecuencia de las epidemias.

“Las epidemias antes eran cada cuatro o cinco años. A partir de 2010 el tiempo entre epidemias se volvió de tres años, hubo en 2013, 2016 y 2019. Ahora esperábamos que la siguiente fuera hasta 2022, pero mira que ya está subiendo”, señala la pediatra Doris Salgado. “No sabemos si va a arrancar un brote realmente en todo el país o si solo son los sitios con mayor circulación viral, pero ya empezamos a ver una alerta”.

Frente a un aumento de casos, las medidas que pueden tomarse a nivel de salud pública son limitadas y no tan fáciles de implementar. Pero hay dos estrategias en desarrollo que podrían cambiar el juego.

Lo que puede cambiar el panorama

Las medidas para controlar el dengue se enfocan en el control del vector, es decir, en reducir la población del mosquito Aedes aegypti. Y lo más efectivo para hacer esto es eliminar los criaderos.

“La fumigación no es la solución, porque solo mata al mosquito adulto, y si tenemos criaderos en la casa a los dos días vamos a tener más mosquitos”, explica Dioselina Guardo, quien está a la cabeza del Plan de Acción Cartagena Contra el Dengue.

El lío es que eliminar los criaderos implica un trabajo fuerte de la mano de la comunidad, pues cada familia en su casa debe hacer el trabajo permanente de desocupar o eliminar los objetos donde se pueda empozar agua, y limpiar adecuadamente sus tanques de agua, en cuyas paredes también anidan los mosquitos.

“El dengue hasta ahora solo se controla a través de eliminar los reservorios de agua. Es nuestra única estrategia y eso funciona bien, pero no por mucho tiempo, porque la gente se cansa o se olvida, no es tan sostenible”, explica Eduardo López, director del Centro de Estudios de Infectología Pediátrica (Ceip) en Cali.

Por eso, desde el 2016 la Organización Mundial de la Salud (OMS) alertó sobre la importancia de investigar nuevas alternativas para el control del dengue. Hoy hay dos estrategias en investigación que parecieran poder cambiar el panorama del dengue en Colombia en un corto o mediano plazo, una vez sean aprobadas: la vacuna contra el dengue y el control biológico usando la bacteria Wolbachia.

La primera vacuna que empezó a desarrollarse fue la del laboratorio Sanofi, que desde hace un par de años fue aprobada en varios países, incluyendo Estados Unidos. En Colombia aún no ha recibido aprobación, aunque ya se está gestionando. También está en desarrollo otra vacuna del laboratorio Takeda, que ha desarrollado estudios de fase 3 en Colombia en el Ceip de Cali.

Según López, director del Ceip, ambas vacunas tienen buena eficacia, mayor de 80 por ciento para prevenir hospitalización. Mientras la de Sanofi funciona sobre todo para individuos que ya han tenido dengue alguna vez, la de Takeda funciona también en personas que nunca han tenido el virus.

“Esperamos tener estas vacunas disponibles en el corto plazo, porque las necesitamos urgentemente. Van a hacer una diferencia muy grande”, asegura López.

Por otra parte, la estrategia de control biológico con Wolbachia, aunque aún está en investigación, ha mostrado también resultados prometedores en Colombia. Esta estrategia nació en Australia, y desde 2015 llegó a nuestro país como parte de un estudio multicéntrico del World Mosquito Program (WMP).

Infectar a los mosquitos con esta bacteria impide que el virus del dengue (y otros virus transmitidos por el mismo vector, como zika y chikungunya) se reproduzca en el intestino del zancudo. Con esto, el virus ya no puede ser transmitido con su picadura. Y cuando los zancudos se reproducen, su descendencia nace también infectada con Wolbachia, de manera que progresivamente la población de Aedes aegypti en el lugar intervenido se va volviendo incapaz de transmitir el dengue.

En Colombia se realizó un piloto de 2015 a 2017 en un barrio de Bello, Antioquia. En 2018 se extendió la estrategia a todo el municipio de Bello, luego a la ciudad de Medellín y más recientemente a Itagüí.

“El número de casos en estos municipios ha sido muy diferente al de otras ciudades. Medellín en 2020 tuvo el menor número de casos de los últimos 20 años, y mientras el país estuvo en epidemia continuó en una zona de éxito total”, señala Iván Darío Vélez, de la Universidad de Antioquia, quien dirige el WMP en Colombia.

En efecto, Medellín pasó de 18.000 casos en 2018 a 1.313 en 2019 --año de epidemia-- y 631 en 2020. En 2021 apenas han registrado 168. Según análisis preliminares del estudio, tanto en Bello como en Medellín se ha logrado que al menos el 60 por ciento de los mosquitos estén infectados con Wolbachia, y se ha reducido la transmisión de dengue en 72 por ciento para Bello y 43 por ciento para Medellín (donde la estrategia empezó un poco después).

Ahora van a empezar otro piloto en Cali, en el distrito de Aguablanca, donde se concentra la mayor cantidad de casos de dengue de la ciudad. Y, según explica Vélez, están trabajando para que el Ministerio de Salud adopte esta estrategia dentro del programa nacional de control de dengue y pueda implementarse en otras regiones del país.

Aunque algunos expertos aún están algo escépticos frente a su efectividad a largo plazo y en diferentes áreas geográficas, todos concuerdan en que para ponerle un freno al dengue en Colombia hay que usar todo lo que tengamos a la mano.

“Todas las estrategias suman, y es importante que todas las medidas que puedan sumar se puedan usar”, dice la pediatra Doris Salgado. “El panorama no es nada alentador, el dengue es una enfermedad que no vamos a poder erradicar, y su control depende de todos”.

Ahora, al tiempo que a raíz de la pandemia hay un impulso sin precedentes a la investigación científica para buscar soluciones en salud, por primera vez en 70 años de lidiar con el dengue tenemos sobre la mesa alternativas que ofrecen una oportunidad de reducir significativamente la transmisión y el impacto de la enfermedad. 

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