Alejandro Gaviria llega al Ministerio de Salud cuando varias reformas van a mitad de camino. La ministra saliente, Beatriz Londoño, pisó muchos callos, y Gaviria, un académico que no viene del sector de la salud, se tendrá que enfrentar a actores poderosos – no en vano Gaviria trinó que está “muerto de susto”.
Hoy el consejo de ministros avaló un documento Conpes en el que se cambia toda la política farmacéutica del país, uno de los resultados de la gestión de Londoño. Además, está casi lista una resolución con su firma para definir qué precios de medicamentos se controlarán, y cómo. A pesar de haber definido esos y otros puntos delicados y llenos de conflictos, la Ministra dejó abierto el debate de reformar el sistema de salud pero no marcó una posición clara de cuáles debían ser los cambios, y deja en el aire preguntas como si se mantendrán las EPS.
Hasta el momento Juan Manuel Santos sigue sin designar oficialmente a Gaviria, a pesar de que su nombramiento se da por hecho, como anticipó La Silla Vacía. Al parecer, en Palacio hay molestia con Gaviria porque aceptó por Twitter su nombramiento antes de que el Presidente lo anunciara oficialmente. Además, porque dejó entrever en varios trinos (como cuando dijo que es “duro de convencer”, cuando respondió “no sé, no sé” a alguien que le escribió que aceptara el ministerio o cuando dijo “Sí, me tocó” al referirse a su aceptación del ofrecimiento) que no fue fácil convencerlo.
Estos actores son los que se podrían convertir en los espantos del nuevo Ministro:
Uno de los problemas que enfrentó Londoño en el Ministerio fue el de los medicamentos. Diego Palacio, Ministro de Protección Social de Uribe, había decretado la libertad de precios, por lo que muchos de ellos se vendieran a precios muy altos para estándares internacionales.
Londoño retomó el control de precios y logró avanzar en una política farmacéutica que se debería discutir en el Consejo de Ministros en estos días. También impulsó una visión de las patentes de los medicamentos que le da prevalencia a la salud pública, como se vio en la Asamblea Mundial de la Salud de este año. Y está en marcha una decisión final sobre los medicamentos biotecnológicos, que representan el futuro del mercado porque para muchos expertos van a reemplazar a los actuales medicamentos químicos. De esa regulación dependerá qué tan altos son los estándares para ofrecerlos y cuántas empresas podrán competir por esa torta.
Las decisiones de Londoño han alejado al Ministerio de las farmaécuticas. Con las multinacionales, agrupadas en Afidro, hay roces por el debate de las patentes. Y con todas las farmacéuticas, las de Afidro y las nacionales reunidas en Asinfar, hay tensión por la decisión de volver a controlar los precios. Ese es el panorama que enfrenta Gaviria, quien tendrá que entrar a aplicar el documento Conpes aprobado hoy.
Los usuarios y los trabajadores de la salud son dos actores dispersos, pero que representan la posibilidad de que el debate de la salud termine convirtiéndose en una discusión con grandes implicaciones políticas, como lo han demostrado las marchas que ya ha habido, como la ‘marcha blanca’ de hace un mes en Bogotá o la de hace algunos días en Pasto. De hecho, Santos salió a anunciar sus planes de reforma en la salud precisamente el mismo día de la marcha de salud, coincidencia que no pasó inadvertida, como señaló La Silla.
La indecisión sobre el futuro del sistema de salud, las demoras en el pago de muchos trabajadores de la salud, los ecos del escándalo de SaludCoop, las denuncias de problemas de financiación de Secretarios de Salud como el de Bogotá, la carta de los ex Ministros de Salud pidiendo discutir una Ley Estatutaria y las posiciones políticas de agremiaciones como la de Anthoc prometen que Gaviria tendrá que lidiar con las asociaciones de usuarios, de médicos y de trabajadores de la salud.
Después de una serie de fuertes denuncias sobre corrupción y malos manejos en Caprecom, como contó La Silla Vacía en mayo de este año renunció el director, Juan Carlos Botero. Lo reemplazó, como encargado, el Viceministro y mano derecha de Londoño, Carlos Mario Ramírez. Eso aceleró una crisis política, como contó La Silla, y distanció a Londoño de senadores como Roy Barreras, a quien se refirió la ministra al hablar de posibles cuotas en la entidad.
Otra entidad en proceso de cambio es el Invima, encargada de vigilar los medicamentos. Su directora es Blanca Elvira Cajigás, una ex viceministra de Diego Palacio, apoyada por la ANDI y varios senadores, y muy distante de la ministra saliente; además; su nombramiento produjo ruido en el sector. Londoño impulsó una reforma al Invima, que está ya lista para convertirse en decreto.
En la Superintendencia de Salud la cosa tampoco es sencilla. La sonada salida de Conrado Gómez fue el fin de una puja que tenía la Ministra con el Superintendente, como contó La Silla. En el Ministerio también sienten que Londoño le ganó ese pulso a la senadora Dilian Francisca Toro, de quien Gómez fue asesor en el Congreso. No se sabe quién va a quedar en cabeza de la Superintendencia, que ya perdió la vigilancia de los aspectos financieros de las EPS. Por ahora está encargada Mery Bolívar, una médica especializada en administración de salud y que viene de ser asesora de Londoño.
Los hospitales públicos son el centro de la prestación del servicio de salud en las regiones. Pero en algunos casos los ha debilitado la incidencia de los políticos regionales, y la influencia de la guerrilla y los paramilitares en el manejo los recursos de la salud. También se han visto afectados por la demora en el pago de sus servicios por parte de las EPS y el Fosyga. Londoño ha avanzado en negociaciones con los secretarios de salud y los gobernadores para mejorar la administración de los hospitales, y dejó lista una norma para descongelar recursos y transferírselos directamente a los hospitales.
Gaviria debe definir si girarle el dinero directamente a los hospitales, lo que podría mejorar el funcionamiento del sistema pero tiene el riesgo de dejar esa plata en manos de la corrupción y diferentes grupos ilegales. Pero es uno de los pulsos claves para definir su relación con los políticos regionales, los médicos y los directores de hospitales.
Con esas decisiones, Londoño se distanció de varios actores del sector. En el Invima, hay las tensiones normales de cualquier proceso de reestructuración, que Gaviria tendrá que lidiar. En Caprecom, Gaviria hereda el proceso de saneamiento que adelanta Ramírez y las dificultades que tiene la EPS pública para prestar los servicios. En la SuperSalud, el Ministerio tiene lista una reestructuración, frente a la cual Gaviria tendrá que tomar decisiones. En estos casos, detrás de las decisiones está un pulso con los políticos que tienen incidencia en esas entidades. Y con los hospitales públicos, Gaviria hereda una compleja discusión con los políticos locales.
Las EPS
La principal vena rota del sistema de salud son los recobros al Fosyga, que se dan cuando una EPS tiene que prestar un servicio o entregar un medicamento que originalmente no está en el POS. Una vez entregado el medicamento o realizado el servicio, la EPS se lo cobra al Estado. El problema es que el procedimiento es demorado, los valores no están definidos. Londoño trabajó en controlar esos cobros, y tiene lista una resolución para cambiar el procedimiento. Ya sea que la alcance a firmar o no, Gaviria heredará esta papa caliente.
En el paquete de medidas que anunció Santos para hacer un revolcón en la salud está incluida la eliminación de la Comisión de Regulación en Salud (CRES), una institución independiente en la que se tomaban decisiones tan importantes como la definición de qué debía incluir el POS. El problema es que estaba constituida por dos miembros del gobierno y cinco expertos que representaban a actores interesados, como los usuarios o los médicos, que tenían intereses en la decisión final. La CRES aún existe pero el decreto para eliminarla está listo. En general esta decisión fue bien recibida excepto por parte de la ANDI, gremio que tenía a una persona sentada en la Cres y que pierde poder.
Gaviria hereda este proceso cuando aún no existen las entidades nuevas y el Ministerio va a heredar la decisión de cuánto dinero el Estado le reconocerá a las EPS por cada afiliado (la unidad de pago por capitación –UPC-, que hoy es diferente entre los regímenes subsidiado y contributivo). La decisión de incluir tratamientos y medicamentos en el POS es una de las más importantes en el área de la salud, y en este momento no se sabe exactamente quién tendrá esa potestad, pues aunque está lista la creación de un órgano independiente que actualice periódicamente el POS, la decisión no se ha tomado. Cualquier movida en este delicado punto puede calentar el ambiente con las EPS, los médicos y los usuarios.
Pero hay un debate aún más delicado frente a las EPS. Está en discusión si se debe mantener el actual sistema de salud, si se debe reemplazar por otro (por ejemplo, salud gratuita para todos los colombianos, financiada por impuestos) o si se deben hacer algunos ajustes, como eliminar la intermediación de las EPS. En los últimos meses se estaba constituyendo una mesa de trabajo para redefinir el sistema, orientado a un modelo mixto de aseguramiento en el régimen contributivo y a un sistema único con subsidio a la oferta (pago por presupuesto a población). Ese proceso es el que culminó en la propuesta de ley estatutaria que presentaron algunos congresistas y que no cuenta con el apoyo de Londoño.
En últimas, Londoño chocó con las EPS a la vez que defiende el modelo que las creó, a pesar de que hasta ahora no ha propuesto públicamente un modelo alternativo. Gaviria deberá proporcionar ese norte que Londoño no dejó definido, y que promete alborotar el avispero en un sector que toca a todos los colombianos, como usuarios, que ya ha tenido marchas y que tiene actores variados y con intereses contrapuestos. Éste será su principal reto.
