Estas son las observaciones y propuestas por parte del Observatorio de Salud Pública y Epidemiología “José Felix Patiño” de la Universidad de los Andes al segundo documento de Formulación del Plan Decenal de Salud Pública (Pdsp) 2022-2031 elaborado por el Ministerio de Salud y Protección Social. Se hacen observaciones de fondo a cada uno de los capítulos y se hace una propuesta de formulación de ejes estratégicos del Plan.

1. En la introducción al documento es necesario afirmar que las desigualdades en salud y calidad de vida se evidenciaron antes de la pandemia. Lo que hizo la pandemia fue efectivamente profundizarlas. Desde antes de la pandemia ya se venía dando un deterioro de los principales indicadores en salud pública de Colombia.
2. El documento Pdsp 2022-2031 establece “dos grandes apuestas para la incidencia decidida y positiva sobre los determinantes sociales de la salud: 1) El fortalecimiento de la articulación intersectorial para la gestión de los determinantes sociales de la salud y 2) el fortalecimiento de la gestión territorial integral de la salud pública a través un modelo de gestión territorial que oriente, articule y permita reconocer y armonizar los intereses de los diferentes actores sectoriales e intersectoriales para la implementación de las acciones y por lo tanto el logro de los objetivos”. Las apuestas están enfocadas en la gestión y administración, es decir, el problema se reduce a mejorar la administración del sistema de salud a nivel de “intersectorialidad” y “gestión territorial”, no a una problemática de contextos sociales, económicos y políticos y de modelo de desarrollo, así como a formas de producción y consumo y de estructuras de poder político regulares e irregulares en los territorios.
3. En el Capítulo 1, “Antecedentes y Contexto de la Planeación del Plan Decenal de Salud Pública”, se menciona que el Plan Decenal de Salud Pública es una política de Estado, lo cual significa que debería trascender al menos 2 Gobiernos; sin embargo, el actual Ministerio de Salud y Protección Social lo quiere dejar formulado sin tener en cuenta al nuevo Gobierno que comienza el 7 de agosto de 2022.
4. El documento del Ministerio de Salud y Protección Social hace un reconocimiento del poco avance de la llamada Comisión Intersectorial de Salud Pública, así como de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud, y se menciona el bajo cumplimiento del anterior Plan Decenal de Salud Pública Pdsp 2011-2021: “El 27 % (44) de los indicadores de gestión y el 25 % (22) indicadores de resultado cumplieron el total de la meta. Dentro de las diez dimensiones del Pdsp, la dimensión de Seguridad Alimentaria y Nutricional fue la que presentó mayor grado de cumplimiento de las metas de gestión, con el 86 %. En el caso de las metas de resultado, la dimensión de Salud y Ámbito Laboral fue la dimensión con el mayor logro, con el 66 % de cumplimento de las metas de resultado”. Sin embargo, se insiste en esta Comisión Intersectorial creada mediante la Ley 1438 de 2011 y que reglamentó el Decreto 859 de 2014 conformando sus 12 miembros solo con entidades públicas de orden nacional. Esta Comisión, al igual que los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud, no han tenido mucho desarrollo, funcionalidad y utilidad en el país.
5. No hay una evaluación integral ni un recuento sistematizado de lecciones aprendidas del Pdsp 2011-2022 y de cómo su monitoreo y evaluación muy parciales se incorporarán como línea de base al nuevo Plan.
6. En el Capítulo 3, “Análisis de Situación de Salud del Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031”, no se hace un ejercicio de problematización, que se refiere a cómo, a partir de un daño en salud, se identifican los diferentes procesos en los determinantes sociales y ambientales, tanto estructurales como intermedios que favorecen o limitan la aparición de este daño, permitiendo delimitar intervenciones o acciones en diferentes niveles y ámbitos: individual, familiar, comunitario, de gobierno territorial, a nivel escala nacional y global. En este capítulo se evidencian inequidades, pero no se explican ni se interpretan.
7. Se menciona que en la presentación de Prioridades de Determinantes Sociales de la Salud se desarrolló un ejercicio “bottom up y top down de cuatro elementos normativos vigentes”: los objetivos de desarrollo sostenible; los compromisos de la agenda con la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (Ocde); la propuesta de gestión de los determinantes sociales de la salud del Pdsp 2012-2021; los documentos del Consejo Nacional de Política Económica y Social relacionados con salud.

Sin embargo, no se tuvo en cuenta para este ejercicio todo el análisis de situación de salud e inequidades presentado en la primera parte de este capítulo ni la consulta ciudadana realizada como fase de la formulación del nuevo plan en varias regiones del país.
8.Se afirma que a partir del proceso “bottom up y top down” se identificaron los determinantes sociales de la salud prioritarios para la gestión de las desigualdades en salud y se concretaron en 11 líneas de acción. Sin embargo, estas líneas no están jerarquizadas u ordenadas de tal forma que identifiquen procesos que influyen unos en otros, que es la racionalidad de los determinantes sociales y ambientales, se presenta es un listado lo cual es más propio del enfoque de riesgo.
9. En el Capítulo 4, “Abordajes Conceptuales y Ordenadores del Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031”, se presenta una gran variedad de enfoques, ordenadores, perspectivas y categorías, es como un abarcar una diversidad de modelos teóricos para todos los gustos. Sin embargo, falta un ejercicio de coherencia entre los enfoques teóricos conceptuales y la propuesta estratégica y de operación del Plan. Esto ya había sido mencionado en una anterior columna.
10. En el Capítulo 5, “Ejes Estratégicos del Pdsp 2022-2031”, no se parte de los enfoques conceptuales mencionados en el anterior capítulo (capítulo 4), es decir falta afinar el ejercicio de coherencia entre lo teórico conceptual o epistemológico y lo operativo, metodológico o praxis. Se mencionan los principios de la Ley Estatutaria de Salud, pero no se retoman para nada los modelos y fundamentos teóricos del Plan. Se da aquí una desconexión teórico-metodológica en la formulación del nuevo Plan.
11. El Ministerio de salud y Protección Social propone estas estas grandes líneas de gestión en el documento:

  1. El gobierno y la gobernanza de la salud pública
  2. Eje estratégico: Gestión Intersectorial de los Determinantes Sociales de la Salud
  3. Eje estratégico: Gestión Integral de la Atención Primaria en Salud
  4. Eje estratégico: Gestión Integral del Riesgo en Salud Pública
  5. Eje estratégico: Gestión del Conocimiento para la Salud Pública
  6. Eje estratégico: Gestión y Desarrollo del Talento Humano en Salud Pública

Se hace las siguientes observaciones.

En el eje de gobierno y la gobernanza de la salud pública no se habla de la función que debe tener el Estado de Metagobernanza, entendida como favorecer la cogestión ciudadana, social y comunitaria de la salud y calidad de vida en espacios concretos. No se mencionan los espacios específicos de cogestión para la afectación positiva de Determinantes Sociales por momento vital, por ejemplo, los espacios para ejercer la autonomía política de los individuos y puedan afectar positivamente los determinantes sociales de su contexto social, económico, ambiental o político.

En el eje estratégico “Gestión intersectorial de los determinantes sociales de la salud”, este eje se concibe más como de “coordinación, articulación e integración de actores y sectores gubernamentales y no gubernamentales, de carácter público, privado o mixto, incluyendo la sociedad civil organizada y comunidades, que de manera directa o indirecta influyen sobre los determinantes sociales de la salud”. No hay mención explícita al modelo de desarrollo a nivel nacional, las formas de producción y consumo, la distribución de riqueza, las estructuras de poder territorial, los planes de ordenamiento territorial; la migración externa e interna, el conflicto armado en el contexto de los conflictos socioambientales del territorio.

Es de anotar que La Comisión Intersectorial de Salud está conformado actualmente solo por entidades públicas.

Estos 6 ejes estratégicos tienen una lógica más administrativa y de gestión no obedecen a un ordenador poblacional que sería la propuesta al Ministerio de salud y Protección Social.

Estos 6 ejes tienen a su vez lógicas diferentes que, si bien se agrupan bajo el rotulo de “gestión”, están mostrando abordajes y jerarquías diferenciales, la Atención Primaria en Salud Renovada (APS-Renovada) es un modelo de atención al cual se puede integrar la gestión de riesgo tanto individual como colectivo, así como la gestión de la salud pública. Es de recordar que la reorientación de los servicios de salud hacia la APS es una de las líneas de acción de la Promoción de la Salud en el contexto de la Carta de Ottawa de 1986. Así mismo un componente o una función esencial de la salud pública es la gestión del conocimiento, por la cual este último podría quedar agrupado en la categoría de gestión de la salud pública. La gestión integral del riesgo debe ser parte del modelo de atención primaria, porque es la forma como se hace prevención primaria y secundaria en el modelo de atención.

12. Propuesta: ya se afirmó que la propuesta del Pdsp 2022-2031, tal como está formulado por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, adolece de una coherencia teórico-operativa. Si se parte del Modelo de Determinantes Sociales y Ambientales de la OMS, del Enfoque de Curso de Vida y de la necesidad de Desarrollar la Ley estatutaria en Salud, los ejes estratégicos deben ser poblacionales, es decir girar alrededor de las personas, familias y comunidades.

13. El ordenador principal, siguiendo la lógica del enfoque de Curso de Vida y los Determinantes Sociales y Ambientales de la Salud modelo OMS debe ser la población, es decir las personas, familias y comunidades de esta forma:

  • Primera Infancia o menores de 5 años
  • Infancia
  • Adolescentes
  • Juventud
  • Adulto
  • Vejez- Adulto Mayor

Pueden ser ejes trasversales: Gobernanza de la Salud; Gestión Intersectorial; Participación Ciudadana, social y Comunitaria; Salud Poblacional.

Pueden ser ejes Operativos: Promoción de la salud; Gestión de riesgo Individual, Gestión de Riesgo Colectivo y Gestión de la Salud Pública estos ejes operativos deben estar integrados al modelo de Atención Primaria (APS-Renovada). Hay que estar pendientes de las metas que se propongan.

Es el director de investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes. Estudió medicina, una especialización en epidemiología, una maestría en salud pública, una maestría en bioética y se doctoró en salud pública.