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El pasado 3 de noviembre en Aracataca, Magdalena, el Presidente Gustavo Petro y su ministra de salud, Carolina Corcho, en evento público, lanzaron el “Modelo de Salud Preventivo y Predictivo para una Colombia potencia mundial de la vida”. El programa lanzado tiene varios componentes, pero el énfasis aquel día se puso en los llamados “equipos médicos interdisciplinarios territoriales – EMIT”. Lo que podría percibirse en principio como un complemento para mejorar aspectos puntuales del actual sistema de salud -el reforzamiento de los llamados “servicios extramurales” a través de estos equipos-, es en realidad la punta de lanza de la reforma radical al sistema que se llevará al Congreso en febrero de 2023. La lógica esencial de los EMIT no encaja dentro del actual sistema, y por lo tanto es el primer escalón de su desmonte.
1. El anuncio le permite decir a Petro que está cumpliendo
El Modelo de Salud Preventivo y Predictivo es uno de los ejes centrales del programa de gobierno del Pacto Histórico. De hecho, es el fundamento teórico de su plan de salud. Los adjetivos “preventivo” y “predictivo” se usaron explícitamente en el texto del programa de campaña para describir el tipo de sistema de salud que proponía ese partido.
El párrafo central del capítulo de salud decía que: “La red de prestadores conformará equipos médicos interdisciplinarios que cubrirán de manera activa y progresiva, todo el territorio nacional, comenzando por el área rural (…), y por los sectores más vulnerados de las ciudades”.
Adicionalmente, en el informe de empalme del sector salud, el equipo de Petro propuso, como línea de acción “para empezar a solucionar problemas prioritarios”, para los primeros 100 días, “iniciar la implementación del modelo preventivo y predictivo en el corto plazo” con la conformación de equipos de salud preventiva en el territorio.
El propio presidente Petro se encargó de subrayar este punto en su discurso de Aracataca, al destacar que el evento “daba inicio a un programa fundamental del Gobierno, que se prometió y debatió en campaña, que será transcrito de manera más concreta en el Plan de Desarrollo”.
Sin embargo, según los expertos consultados, el lanzamiento del modelo en Aracataca no es sólo el cumplimiento en sí mismo de un compromiso de campaña consistente en montar un programa, sino que constituye, al mismo tiempo, el primer paso de la reforma a la arquitectura básica del sistema de salud. Tal como se lo dijo a Ramón Abel Castaño (@RamonAbelC), experto en sistemas de salud y consultor independiente, “la reforma ya empezó y solo resta el trámite de la ley que desmonta el sistema actual”.
Las líneas generales de esa reforma estructural son bien conocidas, aunque aún no existe un proyecto de ley formal: con las fuentes de financiamiento actuales, la actual Administradora de Recursos de la Salud (ADRES) se transformaría en un gran Fondo Único que le giraría los pagos a la red prestadora pública o privada, según las instrucciones que reciba de unos entes nuevos, denominados “territorios de salud”, organizados por una lógica puramente geográfica. En este esquema, las actuales EPS se vuelven redundantes y por lo tanto desaparecerían. Sin necesidad de ley, el modelo lanzado en Aracataca empieza a recorrer ese camino.
2. ¿En qué consiste el modelo?
Tanto los discursos oficiales como el cubrimiento mediático destacaron el tema de los equipos médicos domiciliarios, EMIT, en la jerga oficial. En la ceremonia de lanzamiento, el propio Gobierno se encargó de poner esa figura en el centro del modelo. Pero Jaime Urrego, Viceministro de Salud, precisó que cualquier análisis que se haga del programa debe tener en cuenta que ese es tan sólo uno de los 9 componentes de la gran visión predictiva y preventiva.
Esos otros componentes del modelo preventivo, bien conocidos para quienes han seguido de cerca el discurso petrista sobre salud son, entre otros, la modernización de los hospitales públicos, el despliegue de centros de atención primaria, la dignificación de los trabajadores de la salud, la soberanía sanitaria, un sistema único de información, y el fortalecimiento de la Superintendencia de Salud.
Pero fueron los EMIT los que más llamaron la atención en el lanzamiento del programa, pues la figura evoca el esfuerzo similar que hizo Petro durante su alcaldía en Bogotá, con resultados controvertidos. Tienen un efecto poderoso: el Estado protector enviando expertos uniformados y con dotación médica a las casas de los más pobres, para medirlos, pesarlos, aconsejarlos y eventualmente ingresarlos al sistema de salud.
Según el discurso oficial, estos equipos médicos atenderán a las personas, estén o no afiliadas, y sin importar a qué EPS lo estén; obedecerán a un diseño técnico, y por lo tanto será un programa sistemático y de aplicación progresiva; no será esporádico, ni basado en brigadas ocasionales o ciclos contractuales, sino permanente; y constituirán la nueva puerta de entrada al sistema de salud. A cada uno de esos equipos les adscribirán una población, ubicada en un “territorio de salud”, cuyo tamaño puede oscilar entre 2000 a 5000 familias.
Cada equipo tendrá un médico general, un profesional de enfermería, un sicólogo, y de a 5 a 10 auxiliares de enfermería. Estos auxiliares, por cierto, cumplen, según el modelo, un papel esencial. Son los que definen que tipo de servicio necesita cada hogar visitado: desde una visita del equipo completo al hogar, hasta la referencia a otras entidades públicas para atender problemas distintos a salud, pasando por una remisión a la EPS o al hospital que corresponda.
Es decir, los EMIT empiezan a existir por fuera del sistema de aseguramiento actual, encargado a las EPS privadas y públicas. Los equipos serán contratados por los hospitales públicos, y, según un borrador no oficial, se financiarán con recursos del Sistema General de Participaciones. Las acciones que realicen y que estén incluidas en el plan de beneficios, serán pagadas por la EPS que tenga contrato con el respectivo hospital público.
3. El modelo es un cambio de paradigma en varios niveles
Como lo destacó Tatiana Andia, Profesora de la Universidad de los Andes, quien trabajó con Alejandro Gaviria cuando fue Ministro de Salud, la misma puesta en escena del evento en Aracataca constituyó de entrada un cambio de paradigma: “El evento mismo tuvo una importancia simbólica. No es menor que haya sido organizado en un lugar apartado, y con asistentes que no son los habituales voceros del sector salud, con bailes típicos y voceros de las comunidades. Es un gesto de acercamiento a la gente, con las secretarías de salud en el centro del evento. No es costumbre que el Ministerio vaya al territorio, ni que se visibilicen las experiencias locales exitosas”.
La Ministra Corcho comenzó su intervención conectando históricamente el modelo preventivo con los reclamos de los sindicalistas que dieron lugar a la masacre de las bananeras, uno de los cuales tenía que ver con la falta de letrinas en los campos. Incluso el comunicado oficial del Ministerio de Salud marca un cambio de estilo, desde el título –“una lluvia de cambio para la salud colombiana”- hasta las alusiones a las mariposas amarillas en el primer renglón.
Pero en lo sustancial, el modelo predictivo y preventivo genera inquietudes de fondo entre varios observadores. Para Denis Silva, Vocero de Pacientes Colombia y Director de Colombia Saludable, “no sólo no se entiende de dónde van a salir los 20 mil médicos que se anuncian, en un contexto de déficit de profesionales de la salud, sino que el modelo implica una modificación esencial a la forma como hoy en día funciona el sistema, pues ya la puerta de entrada no será por urgencias o por consulta externa, sino por este camino extramural dependiente directamente del hospital. Es decir, se prescinde de las EPS como autorizadoras del ingreso al sistema”
Andres Vecino, Investigador en sistemas de salud del Departamento de Salud Internacional de la Facultad Bloomberg de Salud Pública de la Universidad John Hopkins, coincidió con Silva en que “con las escasez de personal, ¿de dónde van a sacar personas para implementar este programa?”. Pero en lo estructural, agregó: “Parece un programa paralelo que no estaría integrado al sistema de salud, no siendo realmente un programa de atención primaria. No hay un estudio de costos soportando la implementación del programa. No es claro como este programa será sostenible dado que es diseñado por el Ministerio de Salud pero ejecutado con recursos del Sistema General de Participaciones (SGP) y personal de las entidades territoriales”. En efecto, el SPG es una bolsa de recursos que la Nación reparte a municipios y departamentos.
El experto Castaño explicó en qué consiste, a su juicio, la incompatibilidad esencial entre el modelo presentado en Aracataca y el actual sistema, coincidiendo con la inquietud de Vecino: “El modelo es el primer paso de una reforma estructural de fondo que se basa en un enfoque de silos territoriales, lo que es incompatible con el enfoque de silos poblacionales del actual sistema. Los EMIT son la base de unas redes a las que se les asigna una población por territorio. Eso implica desmontar el modelo de aseguramiento”.
Y este es el punto de fondo, que explica la razón por la cual el modelo preventivo y predictivo se convierte en el primer paso para el desmonte del actual sistema de salud. En la lógica del sistema vigente, cada EPS tiene una población, y según ella, define sus redes y sus mecanismos de gestión del riesgo. El criterio territorial es secundario. En la lógica de los EMIT, el sistema interactúa con la población principalmente según su ubicación territorial, y de ahí que cada EMIT se ocupe de un “territorio”. Serán los EMIT, y no las redes de las EPS, los que decidan por cuál puerta y para qué efectos deben entrar los pacientes al sistema. Las dos lógicas son incompatibles.
Si el modelo es exitoso en estos próximos meses, al menos en la percepción pública, el proyecto de reforma a la salud para desmontar las EPS, que según anunció el Gobierno se presentará en febrero del 2023, tendrá un obstáculo menos en el Congreso. Quedaría en evidencia la poca prevención que hacen las EPS en contraste con la visibilidad de los EMIT.
Pero los EMIT también tendrán que sortear sus propios obstáculos, como observa David Bardey, profesor de economía de la Universidad de los Andes y quien integró un equipo de asesores económicos de la campaña de Petro, “Tiene sentido intentar hacer eso desde lo público, pero ello requiere una caracterización relativamente precisa de las necesidades de la población desde el territorio. En el esquema propuesto, nadie “cuida” los recursos del sistema, y terminaríamos como en la época de los recobros: un aumento drástico de los gastos, sin solucionar los cuellos de botella del acceso al sistema”.
En Aracataca comenzó el desmonte del actual sistema de salud. Del éxito del modelo lanzado en ese lugar, dependerá si ese desmonte termina formalizado en el Congreso o no.
