Este es un espacio de debate que no compromete la opinión de La Silla Vacía ni de sus aliados.
En medio de un debate mundial donde los gobernantes toman decisiones políticas que justifican con razones que pretenden ser científicas, nunca había sido tan urgente la investigación en salud pública, campo que junta las ciencias básicas con las ciencias sociales.
Hay quienes por no advertir lo que escapa al estrecho ámbito de su conocimiento especializado puede verse en la de Tales de Mileto, de quien cuenta Platón que una vez caminaba al tiempo que miraba al cielo y pensaba en el orden del cosmos. En esas cayó en un pozo y una humilde mujer le reprochó con burla que su sabiduría no daba ni para ver el suelo que pisaba.
Permítasenos entonces opinar sobre el Coronavirus a los que no somos epidemiólogos ni doctores en salud pública, que no por legos dejamos de ver uno que otro accidente en el camino que recorren los expertos, o los que sin serlo se respaldan en vanos argumentos expertos para tomar decisiones políticas.
El covid-19 apareció en la ciudad china de Wuhan a finales de 2019. El 19 de marzo de 2020 había infectado a 81.457 personas en ese país, de las que 3.261 habían muerto. Ese mismo día, según las autoridades chinas, los 39 casos nuevos que se identificaron provenían del exterior del país y la enfermedad se encontraba ya bajo control (ver). Entre tanto en Europa se contaban 106.630 casos. En Italia habían fallecido 4.800 personas, y solo el 21 de marzo murieron en ese país 793 en un solo día; en la misma fecha solo 7 personas fallecieron en China.
Un factor que seguramente incide en el éxito de China en su estrategia de supresión del covid-19 son sus instituciones políticas muy antiguas, sólidas y autoritarias. Siendo además un país comunista, no le resultó tan difícil confinar la provincia entera de Hubei garantizando la provisión plena de servicios públicos estatales gratuitos, canales de abastecimiento y atención sanitaria pública a una población de casi 60 millones de habitantes, casi 12 millones de ellos en la capital Wuhan, ninguno de los cuales paga arrendamiento y cuyos ingresos en su totalidad provienen de salarios o rentas estatales.
Los costos de esa operación billonaria para confinar 60 millones de personas los asumió un país que pasa de 1.400 millones de habitantes y es la segunda economía del mundo. Adicionalmente, como lo mostraron muchos videos que circularon en internet, el Estado chino castigó de manera implacable y expedita a los que osaron violar las medidas de confinamiento de Hubei, única provincia del país sometida a ese cerco sanitario que finalizará el 25 de marzo, y se mantendrá en su capital Wuhan hasta el 8 de abril.
La primera posición británica
Vaya a saberse por qué, si por reminiscencia nacionalista de las teorías de Darwin o la memoria de generaciones que vieron pasar a Malthus, Spencer y tantos manchesterianos bien dispuestos a dejar sobrevivir solo a los más aptos y más fuertes, o acaso por el flematismo atribuido a los ingleses, el gobierno de Boris Johnson estuvo inicialmente decidido a que el coronavirus se desplegara con más libertad en ese país que en China. “La estrategia de las autoridades era gestionar (y mitigar) el contagio de la infección para hacer inmune a la población”. Se buscaba la “inmunidad del rebaño” término que los biólogos usan para referirse a una inmunidad colectiva que se logra cuando una parte la población sobreviviente e inmunizada se convierte en una barrera interna que dificulta el contagio y hace cesar la epidemia (ver).
La estrategia inicialmente asumida por el gobierno de Boris Johnson buscaba “mitigar” el coronavirus para diferir en el tiempo el número de contagios y permitir al sistema de salud atenderlos, mientras lentamente se alcanzaba la inmunidad del rebaño y se daba tiempo al desarrollo de terapias de recuperación, factores que sumados disminuirían el número de fallecimientos.
Cuando en el Reino Unido el coronavirus se convirtió en un problema grave de salud pública, ya China había puesto en marcha el modelo de “supresión” que parecía estar funcionando, y que desde mediados de marzo se mostró claramente exitoso.
Cuando el 31 de enero la OMS decidió declarar la emergencia internacional por la epidemia de coronavirus, adoptó la estrategia china de “supresión” y la opuso a la británica de “mitigación”. Lo hizo después de largas discusiones internas, al punto que una semana antes, el comité de emergencia de la OMS, tras dos días de deliberaciones había resuelto no declarar la emergencia, considerando que no se trataba de una urgencia internacional, sino de un problema grave que estaba siendo gestionado responsablemente por China.
Al cabo de una semana el consenso dentro de la OMS cambió, y el responsable de emergencias de la entidad, Michael J. Ryan, declaraba a la prensa lo siguiente: “194 países adoptando de forma unilateral e individual medidas basadas en sus propias valoraciones de riesgo es una receta con un gran potencial de desastre político, económico y social”. El tono autoritario deja ver que también hay política y no solo ciencia detrás de esas decisiones.
Mitigación versus supresión
Importa precisar que hay al menos dos grandes conjuntos de estrategias para enfrentar la enfermedad. La primera de ellas, la “supresión”, se impuso sobre la “mitigación” teniendo como punto de referencia el éxito de China y la credibilidad de la OMS, que la asumió como propia.
La decisión británica de cesar la estrategia de mitigación y acoger las recomendaciones de la OMS fue precipitada por un informe publicado el 16 de marzo y dirigido por Nail Ferguson, científico británico vinculado al Imperial College de Londres, reconocido como autoridad mundial en matemática aplicada a la biología.
Sus cálculos sobre contagios y decesos en varios escenarios de mitigación y supresión hicieron muy difícil la defensa política de la primera estrategia, por lo que el gobierno conservador del Reino Unido declinó la responsabilidad de sostenerla y decidió adoptar la “supresión”, aun cuando el mismo estudio advierte sobre desenlaces graves de la estrategia de supresión que podrían ser muy costosos, como se verá más adelante.
Este informe, si bien no es indiscutible, acabó obrando como dictamen pericial en ausencia de otros que lo controviertan. “Las medidas que estamos implementando corresponden exactamente a lo que se propone en ese estudio” dijo Patrick Vallance, consejero científico de Boris Johnson.
Demócratas versus republicanos
Estados Unidos, país que vive con gran intensidad el debate político sobre el coronavirus, fue inmediatamente afectado por las conclusiones del mismo estudio. Ante una posición del gobierno de Donald Trump, inicialmente despreocupado de los peligros de la enfermedad, y más tarde adherente tácito de la estrategia de mitigación, los gobiernos demócratas de los principales estados y ciudades reaccionaron de inmediato acogiendo la estrategia de supresión.
Pocos días después de la publicación del estudio de Ferguson, los gobernadores de Nueva York, California, Illinois, Nueva Jersey y Connecticut, y los alcaldes de Mueva York, Los Ángeles, San Francisco y Chicago, todos sin excepción demócratas, anunciaron medidas de aislamiento severo en sus estados y ciudades, que precipitaron el cambio de postura de Trump ante el coronavirus.
Trump cedió inicialmente, en parte porque también pudo sacarle partido a la “supresión” para promover medidas aislacionistas muy del gusto republicano ante Europa y México. Menos de una semana después parece retomar la “mitigación” y casar la pelea con los alcaldes y gobernadores demócratas: “Puedes destruir un país si lo apagas. Perdemos miles de personas cada año por la gripe y nunca hemos cerrado el país. Perdemos mucha más gente en accidentes de automóvil y no los prohibimos. Podemos distanciarnos socialmente, podemos dejar de darnos la mano por un tiempo. Morirá gente. Pero perderemos más gente si sumimos al país en una recesión o una depresión enorme. La gente puede volver al trabajo y practicar el buen juicio.”
Brasil, otro país donde el debate ha cobrado un fuerte sentido político, también vio chocar la estrategia de supresión de los gobernadores de Sao Paulo y Rio de Janeiro con la estrategia mitigacionista del presidente Bolsonaro. “No les compete a ellos (dice Bolsonaro de los dos gobernadores) cerrar aeropuertos, autopistas, centros comerciales, tiendas, etc. El comercio se para y la gente no tiene con qué comer. En algunos casos el virus mata, pero más muertos habrá por falta de comida.”
El estudio del Imperial College
Veamos qué dice el estudio dirigido por el Dr. Ferguson, reconocido hasta el momento como el pronunciamiento científico de mayor peso en la discusión sobre las estrategias para enfrentar la pandemia causada por el covid-19 a partir del examen de varios escenarios de mitigación y supresión para Reino Unido y Estados Unidos.
Todos los escenarios propuestos son sombríos. Sostiene que solo una vacuna pondrá fin al covid-19, pero no antes de año y medio. Entre tanto, los cálculos aplicados al primero de los escenarios muestran que la propagación sin control de la pandemia en ausencia de medidas que la enfrenten, implicaría la muerte de cerca de 2,2 millones de estadounidenses y 510.000 británicos. El virus afectaría en ambos países 80% de la población, lo que en dos semanas desbordaría el sistema de salud. En el peor momento de la epidemia se requerirían 30 veces más camas que las existentes.
El escenario de mitigación reduciría las muertes a la mitad. 250.000 personas en Reino Unido y 1,1 millones en Estados Unidos.
El resumen ejecutivo del estudio, de forzosa consulta para quienes tomen decisiones en materia de salud pública relacionadas con la pandemia, está disponible en línea. Repasemos algunas de sus conclusiones, en sus propias palabras:
“La supresión, aunque exitosa hasta la fecha en China y el Corea del Sur, conlleva enormes costos sociales y económicos que pueden tener importantes impactos en la salud y el bienestar a corto y largo plazo.”
“Dado que es poco probable que la mitigación sea una opción viable sin que se sobrepase la capacidad de atención de los sistemas de salud, es probable que sea necesaria la supresión en países capaces de implementar los controles intensivos requeridos. En este caso, nuestras proyecciones muestran que una combinación de aislamiento de casos, distanciamiento social de toda la población, cuarentena doméstica, cierre de escuelas y universidades son medidas que deben están vigentes por 5 meses.”
“La supresión a largo plazo puede no ser una opción de política viable en muchos países. Nuestros resultados muestran que la alternativa de política de mitigación a corto plazo (3 meses) podría reducir las muertes observadas en la epidemia hasta en la mitad, y la demanda máxima de atención médica en dos tercios.”
“Si los esfuerzos intensivos de supresión no se mantienen, nuestro análisis sugiere que la transmisión se realizará rápidamente de rebote, produciendo una epidemia potencialmente comparable en escala a lo que se habría visto si no se hubieran adoptado las intervenciones.”
Corea del Sur: caso de supresión sin confinamiento
“A medida que cae el número de casos, se hace más factible adoptar pruebas intensivas, rastreo de contactos y medidas de cuarentena similares a las estrategias que se emplean hoy en Corea del Sur. Herramientas tecnológicas como las aplicaciones de teléfonos móviles que rastrean las interacciones de un individuo con otras personas, podrían permitir que dicha política sea más eficaz y escalable si se pueden superar los problemas de privacidad asociados.”
Interesante ésta última referencia al caso coreano, otra experiencia exitosa de contención del covid-19. En la capitalista Corea del Sur, con un PIB per cápita entre los más altos del mundo y un estado semejante al chino en la antigüedad y solidez institucional, que aunque democrático conserva muy fresca su vocación autoritaria, el problema se ha administrado sin confinamiento, que se ha sustituido por un gasto enorme en diagnóstico, identificación, atención y seguimiento de cada caso, llegando incluso a rastrear las llamadas de los enfermos para establecer redes de contagio, y señalando mediante aplicaciones móviles las zonas de la ciudad con mayor presencia de enfermos para evitar circular por ellas, todo lo cual, sin cuidar mucho si se irrespeta la intimidad de los pacientes y sus familias, ha tenido gran éxito en el control del virus.
Practicar pruebas de diagnóstico puede ser un instrumento muy útil de una estrategia de lucha sin confinamiento contra el covid-19. Hasta el 8 de marzo Corea del Sur fue el segundo país después de China en casos detectados. El 24 de marzo había bajado al 9º lugar. El hecho de ser el país del mundo donde más pruebas de diagnóstico se han practicado, explica buena parte de su éxito.
Consecuencias del estudio de Ferguson
Enfrentar una pandemia mundial como el covid-19 crea gran tensión entre los partidos o los líderes que se muestran capaces de alcanzar las promesas más elevadas de la estrategia de supresión, por costosa e impracticable que ésta sea en algunos casos, y los que consideran que lo realista y lo posible es apenas la mitigación.
Como hipótesis se puede pensar que algunos gobiernos optan por la estrategia de supresión aun siendo conscientes de su inutilidad a la luz de las conclusiones Ferguson, porque es preferible mostrarle al público que se tomó un camino fallido pero justificado en los valores más preciados, que un camino realista justificado en una fría estimación de vidas y recursos.
El estudio de Ferguson, al mostrar la eficacia mayor de la estrategia de supresión siempre que se implemente con la radicalidad de la que dieron ejemplo mundial los chinos en la provincia de Hubei, en algunos países inclinó la balanza en favor lo deseable sobre lo posible. Esto por cuanto los políticos que toman decisiones que persiguen lo deseable se justifican mejor ante la opinión pública que los que toman decisiones que persiguen apenas lo posible. En Reino Unido el Primer Ministro cedió ante la presión para que buscara lo deseable: la supresión de covid-19 hasta erradicarlo según el modelo de Hubei. Queda por ver si en ese país es posible lograrlo.
El caso propio
En el caso colombiano la discusión entre mitigación y supresión ni siquiera se dio. Se impusieron las fórmulas de supresión de la OMS, muy difíciles de cuestionar por cuanto además invocaban el ejemplo de la mayor parte de los países que ya las habían adoptado.
Lo que puede resultar dramáticamente costoso es que países como el nuestro renuncien a la posibilidad de adelantar estudios y cálculos basados en la consideración de las particularidades de sus instituciones, su demografía, las posibilidades de su sistema sanitario y sus capacidades económicas y sociales. La actitud más fácil, menos científica, más rentable políticamente y más costosa económicamente es asumir el desafío del covid-19 invocando métodos maximalistas, deseables pero tal vez ineficaces por lo inaplicables en las condiciones locales, y que se basan en la experiencia y los cálculos de otras naciones y otros científicos, negándole a nuestra propia sociedad y a nuestros propios sabios la posibilidad de plantear otras soluciones.
No porque el camino ya haya empezado a recorrerse –acaso el camino equivocado de una supresión improbable en nuestras condiciones- es tarde para que se otorgue a grupos independientes de científicos y expertos nacionales en epidemiología, estadística, salud pública, etc., la oportunidad de recibir fondos públicos para adelantar urgentes trabajos de consultoría cuyos resultados deberían alumbrar el camino de nuestros tomadores de decisiones, que no pueden ser gobernantes posando ante el gran público nacional para mostrar capacidad y determinación digna tal vez de estrategias que de veras merezcan el nombre de científicas.
El confinamiento radical que el estudio de Neil Ferguson muestra como la opción óptima, pudo aplicarse con éxito en una provincia china de sesenta millones de habitantes en condiciones completamente ajenas al caso colombiano. Con empresas de servicios públicos y hospitales propiedad del estado. Con remuneraciones salariales y líneas de abastecimientos de víveres y medicamentos propiedad del estado. Sin pagar alquileres de empresas y viviendas porque no hay propiedad privada. Sin población informal. Sin pobreza como la nuestra. Y con 1.320 millones de habitantes no confinados que suman el segundo PIB mundial y que no dejaron de trabajar para pagar la parálisis de la provincia.
En términos de equivalencia proporcional sería como si en Colombia se confinara cuatro meses el departamento de Bolívar y entre tanto el resto del país lo apoyara, contando con la coordinación de un Estado muy bien organizado y con mucho dinero.
Cuán distinto es aplicar la estrategia de supresión por confinamiento en un país entero como el nuestro, donde la desigualdad se junta con la informalidad de la mayor parte de las actividades económicas y estas con la debilidad de las instituciones, haciendo imposible un largo período de efectivo confinamiento como el que propone Ferguson para que el esfuerzo de supresión no sea fallido, lo que como ya se citó, traería como consecuencia que “la transmisión se realizará rápidamente de rebote, produciendo una epidemia potencialmente comparable en escala a lo que se habría visto si no se hubieran adoptado las intervenciones.”
En otras palabras, la posible inutilidad de esfuerzos que hoy implican costos altísimos para la economía nacional hacen necesario considerar que tales esfuerzos podrían emplearse mucho mejor en el diseño de medidas extremas de mitigación basadas en el autocuidado obligatorio, como el uso generalizado y forzoso de desinfectante, tapabocas y guantes, a lo que se adicionaría la ampliación de la capacidad hospitalaria tanto como sea posible en medio de la emergencia, como lo están haciendo ya con mucho acierto varios gobernadores y alcaldes, y la supresión de aglomeraciones de menores de edad que no puedan someterse con disciplina a las medidas de autocuidado.
Insisto en la necesidad de darle un espacio a la ciencia y a los expertos, pero recordando que ciencia y experticia no significa repetir como loros saberes ajenos, por muy reputados, autorizados y respetables que sean. Las decisiones de salud pública de los colombianos no pueden ser las de los chinos ni las de los londinenses. Ni siquiera las que recomiende la OMS. Las deben tomar médicos, epidemiólogos, estadísticos y economistas locales que sean tan científicos como conocedores del suelo que están pisando, para no repetir la historia de Tales.
* Sociólogo. Mg. en Políticas Públicas. Esp. en RRII
