Este es un espacio de debate que no compromete la opinión de La Silla Vacía ni de sus aliados.
En una atropellada y débil discusión, la reforma a la salud pasó el primer debate en el Congreso de la República, soportada por una serie de elementos que apuntan a cambiar el sistema actual por uno “realmente justo y equitativo”, que tenga una mayor cobertura y efectividad.
El presidente Petro afirmó en su alocución del pasado 7 de agosto: “hemos demostrado que la reforma de la salud es financieramente posible”, del mismo modo, “pasamos de 42 billones en 2022 a 50 billones en 2023”.
Así mismo, el ministro Jaramillo señaló que este año es el de mayor aumento de la “unidad de pago por capitación (UPC)”, que es lo que se paga anualmente por cada afiliado a las EPS, indicando que los recursos económicos están garantizados y son suficientes para la situación actual y las transformaciones propuestas.
Independientemente de si se está a favor o en contra de la reforma desde el punto de vista ideológico, las propuestas de ajuste para el nuevo modelo deben contar con los recursos suficientes para cubrir una demanda que siempre va a ser creciente, y con las adecuaciones en la infraestructura que la soporten.
Son muchos los recursos que deben mantener la operación de cualquier sistema de salud, que es de por sí muy complejo.
Hay al menos cinco categorías que deberíamos tener en cuenta de acuerdo a su naturaleza: talento humano en salud (THS), talento humano administrativo, recursos físicos, recursos tecnológicos y recursos económicos:
Talento humano en salud:
Incluye todo el personal, desde asistencial hasta médico y paramédico. Diferentes análisis señalan la insuficiencia de personal médico, como lo indican estas notas de Andrés Vecino o la Universidad del Rosario, que dan cuenta de su escasez, que no es nueva y viene desde hace años, como lo señala el director Julio Cesar Castellanos del hospital San Ignacio.
Adicionalmente, hay dos agravantes. Por un lado, el sistema propuesto necesitaría más personal médico, especialmente por las campañas masivas de medicina domiciliaria que el presidente Petro o la exministra Corcho señalaron como uno de sus objetivos.
Por otra parte, hoy técnicos y profesionales de la salud tienen más facilidades para migrar, dado que la demanda de servicios de salud aumenta globalmente, que las barreras de movilidad disminuyen y que podrían acceder a mejores condiciones. Así lo señala este análisis de la BBC.
Vale la pena mencionar que, en cualquier caso, los nuevos profesionales que se requieran no pueden ser cubiertos con los técnicos venezolanos denominados “médicos integrales comunitarios”, como lo señalan, entre otros, la Academia Colombiana de Medicina.
Esto va más allá de la necesidad de buscar un espacio adecuado para tecnólogos en salud, tema que es otro debate.
Talento humano administrativo:
Incluye todo el personal requerido para gestionar procesos, controles, remisiones, etc., en todos los niveles del sistema. Actualmente buena parte de dicha labor recae en las EPS, y no es claro como se van a reemplazar, pues la Adres no tiene hoy las capacidades de ejecutarlo, y tampoco son simples de adquirir en el corto plazo.
Así mismo, las labores de coordinación de redes y asignación de citas, entre otras, deberán hacerse desde los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud (Capirs), y por más inteligencia artificial o nuevos modelos de gestión que se incorporen, requerirán más personal, lo que no parece claramente dimensionado y al contrario está siendo minusvalorado y estigmatizado dentro de la labor que realizan las EPS.
Físicos:
Reúne las instalaciones para ejecutar los servicios (consultas, procedimientos, etc.), que son muy variados, con diferentes complejidades hasta de tamaño según especialidades.
Pero además no parece tenerse claridad de la cantidad indispensable y disponible, como lo señala el exministro Gaviria a propósito de una declaración del Ministro Jaramillo.
Para ilustrar tan solo este grupo de recursos, una de las apuestas de la nueva propuesta son los Capirs, de los cuales, se dice, habría uno aproximadamente cada 20 a 25 mil habitantes, estimando unos 2.000 a lo largo de todo el país.
Aunque el mismo Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia (Msps) ha presentado cifras de hasta 3.300, contando tres tipos de nodos adicionales (atención, internación y especialidad básica) en la red planeada.
Contando unos 1.200 a 1.300 IPS que podrían modificarse de las actuales instalaciones, se tendrían que construir entre 1.500 y 2.000 nuevas instalaciones, algunas en zonas lejanas y de difícil acceso.
Entonces, asumiendo que existiera el personal suficiente y disponible para cubrir las diferentes plazas de trabajo en todo el país, en un horizonte de, por ejemplo, cuatro años, se tendrían que inaugurar unos diez nuevos centros cada semana a partir del próximo enero.
Esa capacidad de ejecución no la ha mostrado el Estado colombiano, y no hay indicio alguno que el nuevo gobierno la tenga.
Tecnológicos:
Estos incluyen diferentes tipos de equipos y sistemas. El desarrollo tecnológico en salud es amplio y además requiere de muchos otros elementos para operarlo, como por ejemplo operar una Unidad de Cuidado Intensivo (UCI), que requiere del concurso de más de diez perfiles de diferentes especialidades, además de otros servicios interconectados y simultáneos indispensables, como imagenología, quirófanos, etc.
Ahora, existiendo una red especializada hoy en día, mucha de ella privada y al margen de la opinión del ministro actual, ¿cuál sería la estrategia del ministerio, utilizarla, construir una nueva red pública que la reemplace? ¿Comprarla? ¿Quizás expropiarla?
Otro ejemplo de recursos tecnológicos necesarios es el sistema de información. Uno similar al propuesto para Colombia fracasó en el Reino Unido después de una década y más de 70 billones de libras de inversión.
Económicos:
Comprende el dinero para pagar las diferentes actividades y servicios, insumos, medicamentos y otros recursos. Es el recurso más fácil de cuantificar, aunque no es claro el nivel de gasto que en realidad se necesita para que el sistema propuesto funcione, pero se puede hacer una estimación con otros regímenes de salud de nuestro país.
En Colombia, además del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Sgsss), que rigen las EPS y que es objeto de la reforma, existen 3 regímenes especiales: Ecopetrol, Magisterio y Fuerza Pública, ninguno de los cuales se vería afectado por la reforma. A estos no se les puede endilgar las mismas responsabilidades que a las EPS.
Para el Sgsss existe el valor estándar, la UPC, destinado a cubrir las prestaciones del plan de beneficios en salud en los regímenes contributivo y subsidiado. Para este año 2023 es de $1.289.246 y $1.121.396 respectivamente, y para el año 2021 fue de $938.826 y $872.496. Veamos como se desempeñan los regímenes especiales:
- El régimen del magisterio es administrado por Fiduprevisora, que reporta en su informe de gestión de 2022 para 2021 un gasto de $1,84 billones con 820 mil afiliados, lo que arrojaría un gasto por afiliado de $2,24 millones. Es decir, casi 2,5 veces el valor de la UPC del Sgsss del respectivo año.
- Ecopetrol reporta en su informe de gestión para 2021 un costo por usuario de $10,56 millones. Es decir, casi 12 veces el valor de la UPC. Ni un incremento del 16,2 por ciento será suficiente.
En el informe de Ecopetrol se presenta un detalle interesante, el gasto por grupo etario (que se aprecia en la gráfica adjunta). Aproximadamente un 41 por ciento de sus beneficiarios es mayor de 60 años, y se observa que el costo es incremental con la edad, superando $23 millones por año para el grupo de mayores de 80 años.
La composición demográfica colombiana no es esta, pero la tendencia actual es hacia el envejecimiento poblacional, lo que implica un mayor gasto en salud que el actual.
Descartando el grupo de personas mayores de 60 años, el costo promedio sería de unos $4,5 millones por año, que nuevamente supera casi cinco veces el valor asignado por UPC para el mismo año en el Sgsss.
El sistema propuesto ofrece una cobertura casi total de servicios, sin mayor reparo ni análisis en el origen de los recursos requeridos, no se identifican límites ni controles claros, y el desborde del gasto es previsible, lo que llevaría a una desfinanciación del sistema.
Aunque algunos recursos pueden escasear más que otros, todos son necesarios, y si hay insuficiencia de alguno, ese será el cuello de botella que limite la garantía efectiva real.
El primer deber para garantizar “el derecho a la salud” es proponer un sistema que sea factible y que pueda ponerse en marcha. En el aspecto económico no se trata solo de presupuesto, el problema que se atraviesa actualmente es además de flujo de caja. Pero en los otros recursos no hay ni siquiera una aproximación clara de su necesidad y disponibilidad.
Además de las debilidades conceptuales y funcionales señaladas por diferentes expertos, un sistema no puede basarse en ofrecimientos inalcanzables.
El burbujeante discurso que culpabiliza a las EPS y ofrece de todo, porque la salud es un derecho y no un negocio, vende fácil. Prometer es sencillo, pero la salud es costosa y un sistema así es infactible, ni si quiera en un país de altos recursos. Más allá de promesas, que ya no son de campaña, el modelo propuesto es desde cualquier punto de vista técnico peor que el actual. De concretarse, lo único seguro es que desfinanciará el sistema de salud colombiano y profundizará las brechas existentes. Si no hay control, la salud pública será una vena abierta que nos desangrará a todos.
