Este es un espacio de debate que no compromete la opinión de La Silla Vacía ni de sus aliados.
Los autores de este artículo son (de izquierda a derecha) David Bardey*, Camilo Arias* y Paul Rodríguez, expertos en economía.
El sistema de salud está pasando por un momento crítico. Por un lado, tenemos a tres EPS del régimen contributivo, las cuales cubren un poco más de 13 millones de usuarios, que alertan que les hace falta recursos para poder atender a sus usuarios de manera satisfactoria.
Por otro lado, el presidente Petro y su ministro de salud reivindican que no es cierto que los recursos hacen falta: argumentan que se incrementaron, en promedio, las Unidades de Pago por Capitación (UPC de ahora en adelante) en 16%, en comparación con las que recibían las EPS en 2022, es decir, más que la inflación, que fue de 12%, el año pasado.
En esta entrada proponemos analizar cuál es la realidad entre estas dos visiones contradictorias de la coyuntura por la que el sector de la salud pasa.
Aclaramos, desde ya, que algunas de las cifras que vamos a presentar a continuación hacen parte de un estudio que los tres autores de esta entrada estamos haciendo para la EPS Sura, precisamente para responder a la pregunta sobre la suficiencia de los recursos.
Usamos bases de datos del Ministerio de Salud y Protección Social y todos los resultados obtenidos se pueden replicar pidiendo al Ministerio el acceso a estas bases. Respecto a la metodología, daremos más detalles en un documento de trabajo de la Facultad de Economía de la Universidad de Los Andes. Se podrán verificar y discutir los supuestos realizados en este documento.
La estrategia que usamos da una visión alterna a los múltiples estudios que se han enfocado en los errores de pronóstico en cuanto a los costos de tecnologías y la frecuencia de uso de servicios. En este orden de ideas, nuestros resultados, que revelan una insuficiencia de los recursos destinados a las EPS, se podrán interpretar como un límite inferior (i.e. la realidad es probablemente peor de lo que nuestras cifras revelan).
Antes de entrar en la metodología que aplicamos y de presentar los resultados obtenidos en nuestro estudio, retomamos varios de los factores que pueden explicar que, posiblemente la UPC, a pesar del incremento de 16 por ciento, no sea suficiente: en particular, para algunas EPS.
El primer factor tiene que ver con las inclusiones en el Plan de Beneficios en Salud (PBS de ahora en adelante) que hubo al final del año 2021. En efecto, hay dos tipos de gastos en el sistema de salud: los de los servicios y tecnologías que se financian a través de la UPC que reciben las EPS y los que se financian por otros mecanismos.
En el año 2022, para el caso de los medicamentos, se aumentaron los principios activos -sustancia presente en un medicamento asociada a su efecto terapéutico- financiados a través de la UPC en un 130 por ciento y pasaron de 459 a 1059 (datos tomados del Informe de la actualización de los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la UPC en el año 2022).
Con esta inclusión, la UPC llegó a financiar el 93,6% de Códigos Únicos de Medicamentos (CUM) del país. En el caso de los procedimientos, para el año 2022, se incluyeron 654 para llegar a un total de 9.197 en el PBS, los cuales representan el 97% del total de procedimientos que se encuentran en el país.
Estas inclusiones implicaron una transferencia de gastos de los presupuestos máximos a los gastos cubiertos por la UPC que reciben las EPS.
El segundo factor tiene que ver con la situación de pospandemia en la cual estamos actualmente. Durante los años 2020 y 2021, una fracción significativa de usuarios del sistema de salud decidieron posponer algunos procedimientos, los cuales se realizaron generalmente en 2022.
Por ejemplo, según la encuesta de Johnson & Johnson Medical Devices, realizada por Ipsos en 2020, el 77% de colombianos retrasó o canceló servicios de atención médica.
Sin embargo, parte de estos procedimientos en salud tienen que ver con exámenes diagnósticos para detectar algunas enfermedades, los cuales no se pudieron hacer en su debido momento.
Como en muchos países del mundo y como tristemente se podía anticipar, este atraso en la realización de exámenes diagnósticos se ha traducido en un aumento de los gastos debido al hecho de que algunas enfermedades que padecen actualmente pacientes se han detectado en etapas más avanzadas, con más dificultades y más costos para tratarlas.
Un tercer factor, más estructural, es que Colombia ha entrado en un proceso de transición de demográfica: de 1993 a 2020 casi que se duplicó el número de personas con más de 59 años por cada 100 personas en edad económicamente activa, al pasar de 11,8 a 20,4.
El envejecimiento de la población colombiana significa una fracción cada vez más grande de usuarios que tienden a gastar más en servicios de salud. Para Colombia, el Banco de Desarrollo de América Latina y el Caribe (CAF) estimó que el gasto en salud crecerá 2,44 puntos porcentuales como proporción del PIB entre 2015 y 2065.
Por la característica del mercado de aseguramiento en salud, en el cual intervienen las EPS, este fenómeno de envejecimiento tiene dos consecuencias.
Por un lado, la fórmula que determina la UPC no ha acatado suficientemente esta transición demográfica, lo que explica la falta de recursos que reciben las EPS para atender los gastos en salud de sus afiliados. Particularmente, el envejecimiento de la población refuerza el incremento de los gastos en salud causado por la ola de inclusiones de nuevas tecnologías de salud en el PBS a final de 2021 (primer factor).
Por otro lado, las EPS tratan de quedarse con los usuarios por los cuales anticipan que van a gastar menos de su UPC porque, si bien la UPC es ajustada al riesgo y depende de la edad de los usuarios, por los intervalos de edad considerados queda una heterogeneidad grande que incentiva a unas EPS a seleccionar los riesgos.
Las EPS como Colsanitas, Compensar y Sura, que presentan relativamente buenos indicadores de desempeño para tratar a sus usuarios enfermos, tienden entonces a atraer un mayor número de usuarios que presentan un perfil epidemiológico más severo y por lo cual no reciben una justa compensación (por ejemplo una UPC suficiente que tenga en cuenta este mayor riesgo de sus usuarios).
Por ende, además del problema global de recursos que son insuficientes, se suma un problema de repartición de estos recursos entre EPS. Eso explica la situación actual que pone en peligro a 13 millones de afiliados que mencionamos al inicio.
Dicho lo anterior, para determinar con elementos cuantitativos si los recursos son suficientes, en nuestro estudio realizamos dos ejercicios.
Acatando el papel preponderante que la reforma a la salud pretende darle a Nueva EPS, estudiamos qué pasaría en cuánto a gastos si los pacientes de las EPS actuales, teniendo en cuenta su perfil epidemiológico y los costos unitarios de la Nueva EPS para atenderlos, se transfieren a esta EPS.
Por supuesto, es imposible predecir a ciencia cierta cómo un cambio a gran escala cambiaría la forma de ‘producir’ servicios de salud, tomando en consideración además que el esquema de contratación con una sola EPS sería abierto. Es decir, no podría negociar tarifas contratando de manera selectiva a los prestadores como lo hacen hoy en día las EPS.
No obstante, y a pesar de esta limitación metodológica, este ejercicio da una luz sobre si los recursos actuales están gastándose de manera relativamente eficiente, es decir, en comparación con el escenario hipotético en el cual todos los gastos fueran ordenados por una sola EPS.
Los datos muestran que los gastos promedio de la Nueva EPS son más altos en los grupos etarios de la zona de ciudades, zona que representa más de tres cuartas partes de los afiliados. El resultado opuesto se da para la zona normal y las zonas dispersas.
Gastos promedio por grupos etarios y localización de los afiliados en el año 2019.
Cuando se toman los gastos promedios de Nueva EPS, y se recalcula el gasto total en cada una de las otras EPS, se obtiene un gasto hipotético basado en este referente.
Dado lo que se vio en las gráficas, se requeriría un aumento adicional de 11,2 por ciento en la UPC para que la plata alcanzara en ese contexto. Esto partiendo de que los gastos reportados de Nueva EPS fueron suficientes en 2019 para su operación.
Es bien sabido que la Nueva EPS tiene una carga importante de pacientes de alto costo, lo que podría explicar por qué los gastos promedio en ciudades son más altos. Por tal motivo, agregamos a la segmentación siete categorías diferentes: sin enfermedad de alto costo, Cáncer, ERC, Artritis, VIH, Hemofilia y Hepatitis C.
Realizamos de nuevo el cálculo y el aumento es ahora del 12,6 por ciento. Este número es mayor al anterior, lo que nos indica que ajustando por enfermedades crónicas se requerirían aún más recursos.
En el segundo escenario, construimos una EPS sintética que combina las EPS de mejor desempeño. Para las mismas siete categorías, calculamos los gastos promedio en cada una de ellas como los de la EPS de referencia: la que presenta mejor desempeño según los indicadores de la Cuenta de Alto Costo.
Para la categoría “sin enfermedad de alto costo”, usamos como EPS de referencia a Nueva EPS. Cuando se compara el valor del gasto bajo la EPS sintética con el observado se muestra que para atender sus gastos sería necesaria una UPC que fuera 14 por ciento más alta. Estos incrementos se encuentran, mayoritariamente, en áreas urbanas para personas entre los 18 y 60 años.
Conclusiones
Como se ha visto en este documento, aun con supuestos conservadores como que en un modelo de contratación abierta una EPS en posición de monopolio sería capaz de obtener la misma eficiencia que las EPS que compiten, se obtiene que imponer los costos por afiliado de la Nueva EPS llevaría a un desfinanciamiento de entre el 11,2% y el 14%.
Si suponemos, además, que la Nueva EPS cumple a cabalidad con su tarea de proteger la salud de sus afiliados y al mismo tiempo realiza contratación de servicios de la forma más eficiente posible, esto nos llevaría a pensar que para 2019 había ya un desfinanciamiento cercano a esas cifras.
Si a esto se le suman los problemas discutidos en otros estudios sobre el incremento inferior al necesario en la UPC (para mantener la misma calidad de atención), el panorama podría ser aún peor.
Seguramente nuestros cálculos sobreestiman la magnitud del desfinanciamiento porque la Nueva EPS enfrenta condiciones especiales que podrían hacer más costosa su operación:
- Tiene presencia en algunas áreas donde no hay posibilidad de competencia entre prestadores, quizás con una mezcla diferente entre público y privado.
- Puede tener una población que demande más servicios de salud en promedio, sencillamente porque las patologías descritas anteriormente no incluyen todas las enfermedades crónicas (ej. hipertensión y diabetes no están en nuestros cálculos).
Todos estos son aspectos que deben tenerse en cuenta en el diseño de la UPC y sus actualizaciones. La literatura nacional hace años ha identificado el problema de ajuste de riesgo de la UPC, y cada tanto en algún evento alguien lo recuerda.
La reforma a la salud parece ir tenuemente en esa dirección, con el Artículo 129 del proyecto de ley No 339 de 2023 – Cámara, donde se menciona que la UPC debe considerar las “condiciones epidemiológicas y socioeconómicas de la población”. Avanzar en este elemento sería positivo para las finanzas del actual sistema de salud.
David Bardey, PhD en economía experto en temas se salud.
David Bardey es economista y PhD en economía, es profesor de la Facultad de Economía de la Universidad de Los Andes e investigador asociado a Toulouse School of Economics. Trabaja en temas de economía de la salud, economía pública, organización industrial y política de la competencia.
Camilo Arias, economista experto en salud.
Camilo Arias es profesor de Cátedra y candidato a Doctor en Economía de la Universidad de los Andes. Economista e Historiador, con experiencia de más de diez años como asesor en el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, la ADRES y el Ministerio de Salud. Ha participado en consultorías con instituciones como el BID y Fasecolda.
