Gustavo Petro ha sido por años un opositor declarado a la ley 100 y a un sistema de salud que gira alrededor de las EPS. Sobre este tema se le preguntó en el debate de La Silla Vacía y Caracol Noticias del pasado 18 de febrero, donde Petro explicó con algo más de detalle el modelo que tiene en mente para el sistema de salud si llega a ser presidente.
La Silla habló, además, con Jaime Urrego, asesor de salud de la campaña y quien lidera la elaboración de esta propuesta programática, para entender con mayor detalle qué es lo que propone el candidato. La propuesta tiene dos ejes principales: establecer en Colombia un sistema de salud enfocado en la prevención, y quitarles a las EPS la mayoría de sus funciones actuales, de manera que el sistema funcione sin su intermediación.
Como parte de una serie para analizar el programa central de los candidatos que irán a primera vuelta, La Silla Vacía le aplicó su “Carretómetro” a ambas partes de la propuesta. Para ello, hablamos con siete expertos en salud pública y el sistema de salud colombiano.
La conclusión es que es una propuesta muy ambiciosa, pero no es lograble por debilidades estructurales del sistema de salud y sus actores —especialmente los entes territoriales—, y puede que no resuelva los problemas que busca resolver.
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El Carretómetro evalúa dos aspectos de las propuestas de los candidatos: si son innovadoras y si son logrables.
Después de investigar a profundidad sobre el tema, puede haber cuatro resultados:
- Transformadoras: las que son innovadoras y logrables.
- Carreta: las que son innovadoras, pero no logrables.
- Humo: las que son poco innovadoras y logrables.
- Pfff: las que son poco innovadoras y además, tal como están planteadas, no son logrables.
El sistema preventivo
Propuesta: “Los determinantes de la salud se agregan a equipos de salud pública pagos por el Estado que recorran cada hogar del territorio colombiano tratando de prevenir la enfermedad (…) Te atiende un médico en tu casa y determina, por las condiciones en que vives, las posibilidades de que enfermes, y lo corrija”, dijo Petro en el debate.
“Vamos a poner equipos territorializados en todo el país como ya hicimos en Bogotá. Es un sistema para hacer búsqueda activa para gestionar riesgo desde el mismo territorio”, le explicó Jaime Urrego a La Silla.
Calificación: Pfff (no es innovadora y, tal como está planteada, no es lograble).
La estrategia que propone no es nueva. El modelo preventivo está planteado dentro de nuestro sistema de salud, y aunque no es perfecto, sus falencias no se corrigen quitándoles a las EPS de esta labor como lo propone Petro, coinciden los siete expertos consultados.
Varias EPS llevan a cabo labores de búsqueda activa con equipos territoriales para hacer intervenciones preventivas. El lío es que muchas EPS no cumplen a cabalidad con estas funciones —aunque hay casos bastante exitosos, hay otros muy pobres—, y en términos generales no se cumple con este enfoque preventivo.
Hay varios factores que hacen que esta estrategia de búsqueda activa en terreno no cumpla con las labores de prevención esperadas dentro del sistema. Existen dificultades logísticas, como la dispersión en el territorio, personal de salud insuficiente, y el hecho de que superar estas dificultades puede requerir mayor financiación.
Además, hay una responsabilidad de las EPS, pues algunas en lugar de enfocarse en cumplir esta función, se enfocan en controlar el costo de los servicios asistenciales (es decir, no preventivos) que prestan. Esto, sin embargo, en el largo plazo es mal negocio.
Bajo el sistema actual, las EPS reciben un pago fijo del Estado por cada afiliado que tienen, independientemente de si sus afiliados se enferman o no. Si nunca se enferman o se enferman poco, la EPS puede quedarse con esa plata, que habría usado para pagar los servicios que requiriera un enfermo. Por eso el de la Ley 100 es un modelo que tiene ánimo de lucro, con el incentivo para que las EPS cuiden a sus afiliados y hagan prevención.
En el modelo que plantea Petro la prevención ya no recae en las EPS, sino que se financia y ejecuta directamente desde el sector público, a través de las secretarías de salud departamentales y municipales.
Así, segmenta la atención preventiva de la atención asistencial. Al hacerlo elimina los incentivos para hacerla bien, como señala Andrés Vecino, investigador de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins. “En esta propuesta (de Gustavo Petro), nadie internaliza el costo de no hacer buena prevención”, señala Vecino. “Lo que hay que hacer es generar un sistema en el cual los incentivos estén alineados, y aquí eso no pasa”, dice, sin entrar en el argumento de las ineficiencias del sector público.
Pone como ejemplo las experiencias de otros países. En Estados Unidos, el sistema está segmentado antes de los 65 años, y los estudios muestran que, hasta que las personas llegan a esta edad y empiezan a ser cubiertas por Medicare, la prevención no es buena. En Inglaterra, en cambio, un mismo profesional está encargado de lo preventivo y lo asistencial, y cuando un paciente requiere remisión a un mayor nivel de complejidad, es el mismo médico quien internaliza el costo.
“No tiene ningún sentido financiero ni de salud fragmentar la prevención de la asistencia. Si no te cuesta que la gente se enferme, o si tus ingresos van a depender exclusivamente de que se enferme la gente, no vas a hacer nada para prevenir la enfermedad y promover la salud. Se disparan al instante los costos de la atención”, explica Gustavo Morales, exsuperintendente de Salud y expresidente de Acemi, el gremio de las 10 EPS más grandes del país.
Reemplazar el rol de las EPS
Propuesta: “Yo abriría las puertas del aseguramiento a las Secretarías de Salud territoriales, y tendrían una gestión alrededor de gestionar la oferta hospitalaria que incluye las IPS privadas, la clínica, el puesto de odontología privado, etcétera, y la red pública hospitalaria”, dijo Petro en el debate.
Según explica Urrego, el asesor programático de Petro, la idea es que esto se haga a través de una figura llamada Consejos Territoriales en Salud, adscritos a las Secretarías de Salud. Estos Consejos estarían integrados por la Secretaría, universidades, comunidades científicas, delegados del sector privado, de los trabajadores y de la sociedad civil.
El rol de las EPS de organizar la red de prestadores y hacer contratos lo harían estos Consejos Territoriales, que se volverían los aseguradores de los 50,8 millones de colombianos hoy afiliados a EPS. En su nuevo rol, los Consejos pagarían los servicios de salud de cada afiliado financiando directamente a los hospitales públicos, y a los privados a través de contratos por licitación.
Los recursos no entrarían directamente al presupuesto de la Secretaría de Salud; en los Consejos Territoriales definen cómo se utiliza la plata de acuerdo a las necesidades, y se administra con mecanismos fiduciarios. Cuando la persona necesita un servicio de salud (ir a control, hacerse exámenes, recibir un medicamento) puede ir directamente a la red pública y privada, no necesita autorizaciones de un intermediario como la EPS. Y la Secretaría de Salud, a través del Consejo Territorial, maneja los pagos.
Calificación: Carreta (es innovadora pero no es lograble).
La propuesta es innovadora, pues significaría una reorganización total del sistema de salud para que las funciones que, durante casi 30 años han tenido las EPS, pasen a estar a cargo de otro actor, esta vez adscrito al sector público a través de los entes territoriales. Sin embargo, los siete expertos consultados coinciden en que es poco viable, principalmente porque las Secretarías de Salud territoriales no tendrían la capacidad de asumir esas funciones.
“Alguien tiene que hacer las funciones de administración, gestión de riesgo y autorización, pero es imposible que las haga los Consejos Territoriales”, dice Jairo Humberto Restrepo, experto en economía de la salud y profesor de la Universidad de Antioquia. “Puede haber consejos para discutir, tomar decisiones, pero no para administrar. Aquí hay un día a día, esa parte debemos tenerla clara”.
“Pretender que los Consejos Territoriales de Salud digan a quién se contrata, hagan contratos, auditen contratos y facturas, digan qué se paga, a quién se le paga y en qué montos, es desconocer por completo la magnitud y complejidad de esta labor que hoy hacen las EPS”,dice Luis Gonzalo Morales, exsecretario de Salud de Bogotá.
En Colombia, entre las entidades territoriales hay gran diversidad. Hay Secretarías de Salud tan grandes y complejas como las de Bogotá y Antioquia, y hay otras mucho más pequeñas como las de Guaviare y Putumayo.
Para Diana Cárdenas, exviceministra de Salud y exdirectora de la Adres (la administradora los recursos del sistema de salud), prueba de que las entidades territoriales no tienen la capacidad suficiente para encargarse de estas funciones es que muchas secretarías tienen ya plata que no se han podido gastar por su baja capacidad de gestión, con tareas mucho menos complejas que las que tendrían que llevar a cabo en el modelo de Petro.
“Hoy cuando uno habla de salud pública y mira los recursos que se transfieren a las entidades territoriales hay problemas en la ejecución. Para asumir el riesgo y administrar los recursos para financiar todos los servicios, hay que tener una capacidad institucional muy grande que las entidades territoriales no han demostrado tener y que no se construye de la noche a la mañana. La pregunta es, ¿qué va a pasar cuando los Consejos Territoriales digan que no les alcanza la plata?”, señala Cárdenas.
Esto lleva a otro problema y es el del rol de gestión financiera. “Las EPS gestionan el riesgo financiero del sistema entero a través de gestionar el riesgo de ellas mismas. Las Secretarías de Salud no tienen actuarios, no tienen auditores, ¿cómo van a hacerlo?. Eso va a reventar el sistema”, señala Andrés Vecino.
Las EPS han desarrollado varios mecanismos para que la plata les rinda, estrategias de negociación con los prestadores, pagos por paquetes de servicios y no por evento, acuerdos de riesgo compartido. No es claro que estos mecanismos vayan a trasladarse a la gestión del Consejo Territorial. “En teoría, el pagador va a controlar el gasto, pero no tiene ningún incentivo para hacerlo. Si a ti no te duele perder plata, ¿qué incentivo vas a tener para no gastártela?”, dice Gustavo Morales, de Acemi.
A esto se añade otra complicación y es el doble carácter de juez y parte que adquieren las entidades territoriales, pues son los rectores del sistema y se van a convertir además en el pagador. “Hay que separar las funciones de rectoría y prestación, el rector es el ente territorial, no puedo asignarle otra función. Deberían tener una función rectora del sistema, pero acá se les va a dar un papel activo”, explica el salubrista Luis Jorge Hernández.
Y una de las grandes preocupaciones que expresan cinco expertos consultados es el alto riesgo de corrupción en el manejo de los recursos de la salud a través de estos Consejos Territoriales.
“Hay un reconocimiento de que la corrupción se concentra justamente en las Secretarías de Salud y en los hospitales públicos. Eliminar las EPS y confiar el manejo de los recursos de salud a donde hoy se concentran muchas ineficiencias y actos de corrupción sería un despropósito”, dice Jairo Humberto Restrepo, experto en economía de la salud y profesor de la Universidad de Antioquia, quien ha estudiado en detalle este tema en sus investigaciones.
Los expertos recuerdan casos de corrupción con dineros de la salud en entidades territoriales, como el cartel de la hemofilia en Córdoba y el cartel de los locos en Sucre. Aunque la propuesta de Petro es explícita en que los recursos no irán directamente al presupuesto de las Secretarías de Salud, sino que se manejarán a través de mecanismos fiduciarios, tanto Cárdenas como Restrepo son escépticos de que esto sea suficiente para blindarlos frente a la corrupción. Más allá de que haya una fiducia de por medio, los entes territoriales siguen siendo quienes ordenan cómo administrar la plata.
“Estoy convencido de que, si bien las EPS son parte del problema, no son el único problema, y con su desaparición tal vez no resolvemos los problemas que necesitamos resolver”, concluye Restrepo.
