Una propuesta de reforma a la salud de solo cuatro puntos

El sistema de salud necesita una reforma acotada que mejore el sistema en los aspectos con fallas. En esta entrada planteo cuatro puntos (que probablemente representan menos de diez artículos) en los que yo considero que se debería enfocar esa reforma a la salud.

El país lleva ya más de un año hablando sobre una reforma a la salud que presenta varios problemas, entre ellos que su texto se basa en expectativas estáticas y no tiene en cuenta como se adaptarían los hospitales, ciudadanos y otros agentes del sistema ante la reforma. 

Además, no cuenta con una evaluación rigurosa de sus costos en el corto, mediano y largo plazo, y quizás lo que más preocupa a la mayoría de personas que no estamos de acuerdo con ella es que es absolutamente imposible predecir sus resultados.

Aun así, el sistema de salud colombiano, como una gran cantidad de sistemas de salud en el mundo, está enfrentando problemas. Todos los sistemas de salud necesitan adaptarse a las dinámicas poblacionales y de enfermedad, así como a los cambios en las instituciones y mercados de los servicios de salud. El nuestro no es la excepción, especialmente después de la pandemia.

Como múltiples expertos en salud y miembros del Congreso han señalado, gran parte de los cambios que se pretenden implementar con la reforma ya están presentes en leyes que el Congreso ha aprobado en los últimos 15 años, y que solo requieren ser reglamentadas, financiadas e implementadas. 

Eso sí, para que esto ocurra no solo se requiere la legislación o voluntad de realizar dichos cambios, sino también un equipo técnico que, desafortunadamente, el Ministerio de Salud ha perdido en el último año.

Pero, retornando a la legislación y procurando contribuir al debate, me atrevo a hacer una amable sugerencia de reforma a la subcomisión de la cámara de representantes que busca conciliar el texto de reforma para proponer el desarrollo de un texto corto, predecible en sus efectos y restringido a lo que estrictamente requiere trámite en el congreso. 

Hay temas de vital importancia en la reforma que, desafortunadamente, son tratados con superficialidad y sin detalles en cuanto a sus requerimientos operativos, presupuestales y logísticos, incluyendo el fortalecimiento de la atención primaria, la mejora en las condiciones de los trabajadores de la salud y la creación de un sistema de información unificado. 

Todos estos temas clave afortunadamente no requieren una ley, sino más bien de un trabajo cuidadoso de planeación, financiación y ejecución que puede incluirse en una resolución del Ministerio de Salud con la legislación actual y en el marco general del sistema.

En cuanto a los temas que probablemente sí requieren un cambio en la legislación, estos son los cuatro puntos (que probablemente representan menos de diez artículos) en los que yo considero que se debería enfocar la reforma a la salud:

1. Fortalecimiento del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (Iets) y creación de un paquete explícito de servicios incluidos. 

Recientemente, hemos escuchado de los problemas financieros que atraviesan las EPS por cuenta de la brecha que existe entre la UPC (el dinero que paga el gobierno a las EPS por cada afiliado) y los costos que estas enfrentan. 

Esto obliga a las EPS a instituir un sistema de racionamiento típico de los sistemas de salud públicos en el mundo: las listas de espera, muy frecuentes en países como Canadá, Costa Rica y Reino Unido. 

Estos problemas financieros revelan que, si bien el mecanismo de control de costos de las EPS funcionó (y es por eso que el gasto de bolsillo en Colombia es el más bajo de la región), ha llegado a un límite en el que no pueden sostener más la divergencia creciente entre los ingresos recibidos por UPC y los costos de la atención en salud. 

Parte del incremento en los costos se ha atribuido a incrementos en la frecuencia de uso (más citas, más procedimientos, más diagnósticos) y en el incremento de precios, producto de la inflación y la devaluación. Este último aspecto es fundamental para entender el incremento en los costos en salud. 

En un estudio reciente que hicimos con varios colegas para el Banco Interamericano de Desarrollo, el principal determinante de crecimiento de gasto en salud en los próximos 30 años será el cambio tecnológico (que es representado mayoritariamente por los nuevos medicamentos y dispositivos médicos). 

Es muy conocido en el sector salud que algunos de los nuevos medicamentos y dispositivos utilizados para tratar enfermedades no son siempre sustancialmente superiores a las opciones ya existentes, pero sí son mucho más costosos. Por eso, algunos países tienen agencias que se encargan de evaluar el valor de las nuevas tecnologías y de hacer recomendaciones sobre su inclusión en el sistema de salud. 

En Colombia tenemos una agencia de tecnologías en salud llamada Iets, pero las nuevas tecnologías que llegan al país no requieren de su aprobación para ser incluidas en el sistema de salud. Solo necesitan el registro sanitario aprobado por el Invima, que evalúa su eficacia y seguridad, pero no necesariamente su valor terapéutico con respecto a otras tecnologías existentes y a los recursos que utilizados.

La propuesta es simple: primero fortalecer presupuestalmente y en su capacidad al Iets, dedicarle más recursos (actualmente tiene financiación mixta). Segundo, aprovechar el artículo 15 de la Ley Estatutaria de la salud (1751 de 2015), que establece que las tecnologías excluidas lo sean a través de la determinación de una autoridad competente. 

Hoy en día esa autoridad es el Invima, pero también podría serlo el Iets. Con esta modificación se podría reducir el uso de tecnologías de alto costo y bajo valor y, por tanto, reducir el crecimiento de los gastos en salud hacia el futuro.

2. Fortalecimiento de la oferta de personal de salud.

En un estudio reciente, no publicado aún, Guzmán Tordecilla y yo encontramos que la principal barrera de acceso al sistema de salud que enfrentan los colombianos, tanto urbanos como rurales, no es ni financiera, ni geográfica. Es lo que se conoce como una barrera de “acomodación”, donde el sistema no se “acomoda” a las necesidades de la población. 

El ejemplo más importante de este tipo de barrera es la oportunidad (tardanza) en las citas médicas, la baja oportunidad de hecho explicó tres de cada cuatro tutelas en el sistema en 2021. A diferencia de lo que muchos opinadores creen, los problemas de oportunidad en las citas médicas obedecen a la baja oferta de profesionales de la salud que tenemos y a su mala distribución en el país. 

Colombia tiene solo 24 médicas y 15 enfermeras por 100 mil habitantes, mientras que Chile tiene 28 y 43, Costa Rica tiene 33 y 38, Brasil tiene 23 y 74 y México tiene 24 y 28. En Colombia de esas pocas médicas solo el 22% tiene especialización, en Chile es el 52%, en Costa Rica el 40% y en México 64%. De los países grandes de la región, solo Brasil tiene un porcentaje menor de médicas con especialización (13%).

La baja oportunidad obedece simplemente a que no tenemos suficiente personal de salud, y el actual texto de reforma no plantea soluciones efectivas a este problema. La escasez de personal ocurre en parte por barreras de ingreso (un muy bajo número de residencias, por ejemplo) y el alto costo de oportunidad de dedicarse a estas profesiones, especialmente después de la pandemia.

Entonces, ¿qué hacer? 

Podemos tomar ejemplo de otros países, en los que una vez identificadas las brechas de personal de salud, tanto en términos geográficos como de especialidades particulares, se pueden llevar a cabo estrategias desde la oferta (promover especialidades escasas, por ejemplo abriendo nuevas residencias) y desde la demanda (usando becas-crédito condicionales con cláusulas de permanencia por un periodo determinado en los departamentos donde hay mayor escasez, idealmente generando profesionales oriundos de esas zonas).

De esta forma, en el mediano y largo plazo se podría resolver el problema de oferta de profesionales de salud y sus efectos en la oportunidad.

3. Fortalecimiento de los subsidios a la oferta para la red pública en áreas rurales. 

En los datos es claro que la salud rural requiere más atención, y que si bien nuestro sistema de salud, a pesar de la incredulidad de muchos, es aplaudido en el mundo por su desempeño con respecto al dinero que invertimos en el, ese buen desempeño ocurre en áreas urbanas. 

Las áreas rurales aún tienen problemas muy serios de oferta, aceptabilidad y calidad en salud que no hemos sido capaces de resolver. Aunque esas soluciones se encuentran parcialmente en la legislación actual, deben ser mejoradas. 

Primero, debe fortalecerse el sistema de subsidios a la oferta para los hospitales públicos. Es innegable que los hospitales públicos, particularmente en áreas con población altamente dispersa, requieren mayores inversiones directas para financiar tanto la infraestructura y la tecnología como su personal de salud. 

Esta mayor inversión debe ser acompañada por un mejor sistema de auditoría y vigilancia del uso de los recursos, así como de una mejor alineación entre las necesidades de la población y la oferta de servicios del hospital. 

Segundo, deben eliminarse las restricciones a la oferta privada en áreas rurales, en particular la obligación de que el 60 por ciento de la contratación del régimen subsidiado deba ser realizado con la red pública. 

Esta restricción está pensada para financiar la red pública a través de subsidios a la demanda, pero tiene una consecuencia no intencionada gravísima: desincentiva la prestación privada en áreas rurales, lo que deja a la población solo con la opción de la provisión pública, que es insuficiente. 

Al asegurar con subsidios los recursos para la red pública en zonas dispersas a la oferta y permitir que la red privada genere oferta de nivel 1 y 2 en zonas donde la pública no está presente, la cobertura efectiva se incrementaría sin perjudicar a la red pública actual.

4. Incentivos al desempeño para las EPS. 

Es frecuente escuchar decir a los promotores de la reforma que en el sistema actual las EPS tienen incentivos muy fuertes para controlar el gasto. Esa afirmación es parcialmente cierta. Si bien las aseguradoras controlan el gasto a través de medidas que son impopulares (listas de espera, autorizaciones, etc.), suelen ejercer ese control a lo que se conoce como gasto no pertinente. Es decir, gasto que realmente no genera ganancias en salud y que puede ser nocivo. 

Sin embargo, es también cierto que la línea entre gasto pertinente y no pertinente no siempre es tan clara, y que, cuando hay un incentivo fuerte al control del gasto en el corto plazo, es posible que con circunstancias ambiguas el control sea excesivo. 

Por esa razón, en conjunto con el observatorio laboral de la Universidad Javeriana, propusimos un sistema sencillo que puede empezar a usarse con indicadores que tenemos hoy para medir el desempeño de las aseguradoras y para compensarlas por su trabajo en el control del gasto y en la mejora de los indicadores de salud. 

De esta manera, lograríamos una mejor alineación entre los incentivos de las EPS, IPS y usuarios al permitir un mejor manejo de la tensión existente (tensión que enfrentan todos los sistemas de salud del mundo) entre controlar el gasto no pertinente y generar mejores desenlaces en salud.

Debe decirse como corolario que si los promotores de la reforma están preocupados con el excesivo control del gasto, la financiación vía oferta y los manuales tarifarios son las medidas más agresivas y, por lo tanto, el texto actual de la reforma puede llegar a empeorar las condiciones de salud.

El país actualmente enfrenta una coyuntura de problemas en salud que requieren atención urgente y que han sido desplazados por el difícil trámite de la reforma. Entre esos temas están la desnutrición infantil, la salud mental, el dengue, la vacunación actualizada para COVID, la escasez de medicamentos, los problemas financieros del sistema, el cierre de servicios pediátricos, etc. 

Espero que el Congreso pueda tramitar una reforma diferente y acotada a los aspectos que requieren trámite en este para que el Ministerio de Salud pueda volver a enfocarse en resolver los problemas que necesita soluciones urgentes.

Nota: Reitero que no tengo conflictos de interés por declarar, no he sido financiado por ningún agente del sistema y no pertenezco a ningún partido político.