Dos videos.
En el primero, el presidente de la república, hablando con Daniel Coronell, dice lo siguiente:
Presidente: “Si yo quisiera acabar las EPS, ¿sabe qué hago? No presento el proyecto de reforma a la salud. Dejo que pase lo que está pasando”.
Daniel Coronell: “Y les demora un poquito los pagos”.
Presidente: “Y entonces: chu, chu, chu, chu, chu… Eso es un dominó. Ni siquiera hay que demorar pagos. Simplemente, EPS quebrada… sus afiliados tienen que, como lo han hecho hasta ahora, pasar a las que quedan. Y esa se cae. Y entonces ese mundo mayor de afiliados tiene que pasar a la que queda. Esa se cae. No es sino esperar. Si yo quisiera eso, no es sino esperar” (sic).
En el segundo, la entonces ministra de salud, Carolina Corcho, dice: “Tiene que haber una crisis explícita, clara, que le permita a la sociedad entender que se requiere el cambio”.
Ante el posible fracaso de la reforma a la salud en el congreso (porque el gobierno no tiene mayorías claras o porque la reforma viene con vicios constitucionales), parece claro que la nueva estrategia no es presentar un sistema en crisis para producir consensos, sino producir una crisis para intervenir el sistema de salud a la fuerza.
Esta “táctica de fuerza sin precedentes” parece ser la salida que ha encontrado el gobierno para reformar un sistema de salud que ha producido extraordinarios avances sociales en Colombia, pero que, por incluir a prestadores y operadores privados, al gobierno le parece que está sostenido por premisas neoliberales inaceptables (el presidente, desde su campaña, repite la falacia inconstitucional de que la salud no puede ser un negocio porque es un derecho).
El sistema de salud en Colombia ha sido una misión público-privada exitosa de esas que propone Mariana Mazzucato, la economista que tanto le gusta al presidente. Desde 1994, y bajo el modelo de prestación público-privado, la cobertura del sistema ha pasado del 24% al 99%, la mayor de todos los servicios públicos en Colombia. El sistema cubre el 90% de los tratamientos, y atiende cientos de millones de casos al año.
Sin embargo, el sistema enfrenta una gravísima situación financiera que viene de hace años, y que el gobierno le atribuye a malos manejos de las EPS y a la integración vertical, pero que probablemente se debe, más bien, a que los servicios de salud que el Estado debe pagar son cada vez más y cada vez más caros, y a problemas de coordinación entre los actores. El sistema también enfrenta problemas de aceptación y acceso, y deficiencias en recursos humanos, tecnológicos y de infraestructura. No sólo es caro, y requiere esfuerzos financieros cada vez más grandes por parte del Estado, sino que tiene desafíos de organización y racionalización a los que, de forma parcialmente exitosa, han respondido las EPS y los otros actores. Es un sistema que depende de la regulación y la financiación pública, y que, por lo tanto, le da al Estado el rol central en la continuidad de la prestación de los servicios de salud.
En el sistema, las EPS aseguran, coordinan y contratan la prestación de servicios con prestadores y con gestores farmacéuticos. Esto incluye la compra y distribución de medicamentos. Como explica Andrés Vecino, la tarea de asegurar y de gestionar el riesgo es fundamental: “implica evitar, mitigar y distribuir el riesgo de forma que los recursos escasos del sistema alcancen para cubrir todas las atenciones requeridas. Como parte de ese trabajo, los aseguradores han aprendido a identificar los riesgos activamente antes de que ocurran o de que se agraven”.
Las EPS les pagan a las prestadoras para garantizar la prestación oportuna. Si el Estado no les paga a tiempo o de forma completa, las EPS se endeudan más para pagarles a las prestadoras, o les pagan menos de lo que deben. Por eso, como sugirió Daniel Coronell en la entrevista con el presidente, si el Estado les “demora un poquito los pagos” a las EPS se pone en riesgo todo el sistema.
Además del creciente desabastecimiento de medicamentos, esta semana la cadena de droguerías Cruz Verde anunció que no les entregará a los usuarios de la EPS Sanitas medicamentos no pertenecientes al Plan Básico de Salud (PBS) desde el 15 de noviembre. Sanitas tiene una deuda con Cruz Verde de más de $400.000 millones, que se ha acumulado desde hace tres años. Esta plata no hace parte del aseguramiento de riesgo normal que hace una EPS, sino de gastos no PBS, que deben ser cubiertos exclusivamente por el Estado.
El ministro de salud ha dicho que el gobierno está al día con los pagos a Sanitas, tanto en los pagos de cubrimiento de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), el valor anual establecido para cada usuario del sistema, y los llamados “presupuestos máximos” (lo que se autoriza para pagar los medicamentos no PBS).
Sin embargo, la EPS ha explicado que los costos mensuales de los medicamentos no PBS son de $55.000 millones, de los que el Estado sólo reconoce $32.000, lo que ha causado un déficit que aumenta cada mes. También, se ha dicho que la deuda del Estado por los medicamentos no PBS es de más $2,5 billones.
Las cifras sobre el problema financiero del sistema no son claras: hace unos meses, la Superintendencia de salud aseguró que las EPS debían $50 billones, aunque luego se retractó. Algunos calculan que las deudas de todo el sistema son de 16 billones de pesos, pero puede ser mucho más. Esto incluye deudas en cabeza del Estado a las EPS por ajustes del presupuesto máximo de 2022 para pagar los medicamentos no PBS y por gastos del COVID, y deudas de las EPS a las prestadoras. Curiosamente, la que más plata les debe a los hospitales es la Nueva EPS: la empresa que, según el gobierno, va a recoger a millones de usuarios después de la reforma y que puede terminar liderada por la exministra Corcho. Lo cierto es que la plata que hay no alcanza, y que el gobierno miente cuando dice que el Estado no les debe a las EPS.
El sistema, poco a poco, está cayendo en una crisis total. En julio de este año, tres de las EPS más grandes de Colombia (Sura, Sanitas y Compensar) le comunicaron al gobierno su preocupación respecto a no poder continuar prestando los servicios de salud desde septiembre de este año. En la carta que le mandaron al ministro de salud, llamaron la atención sobre tres elementos: 1. El valor de la UPC no fue ajustado de forma suficiente entre el año pasado y este año (hay un desajuste del 5,7%); 2. La UPC no ha sido ajustada de forma tal que distribuya los recursos equitativa y adecuadamente entre los distintos actores del sistema, y corrigiendo asimetrías en la distribución del riesgo entre las distintas EPS; y 3. Las deudas acumuladas de “presupuestos máximos, recobros, canastas COVID-19, licencias e incapacidades y procesos de compensaciones pendientes”.
En la carta las EPS le piden al gobierno que tome medidas ante una crisis que en julio era probable y que hoy parece inminente.
Sin embargo, y como advirtió el exministro de salud Mauricio Santa María, “en vez de atender una crisis que es real y evidente, salen los altos funcionarios a vociferar y regañar a todo el mundo, como si fueran emperadores castigando unos vasallos que se atrevieron a contradecirlos” (sic).
El gobierno ha decidido responsabilizar a las EPS de la crisis del sistema. Esto es impreciso. Las EPS son operadores (algunas veces malos operadores, pero otras veces muy buenos) dentro de un sistema complejo que tiene problemas estructurales de financiación.
Los problemas necesitan una reforma que también sea estructural. La reforma a la salud que el gobierno está tramitando en el Congreso propone un cambio radical del sistema, pero no atiende los problemas sistémicos de financiación y de capacidad de gestión. De hecho, la reforma puede empeorarlos, al tiempo que dejará sin atención a millones de pacientes durante una transición para la que el gobierno no está preparado.
El gobierno se ha desentendido de la crisis y ha desestimado los llamados cada vez más desesperados de las EPS, de expertos, de médicos, de pacientes, de la red pública hospitalaria, de gremios, y de políticos y políticas de izquierda, de centro y de derecha.
Esto es irresponsable y tramposo. Es irresponsable porque el Estado es el garante y el rector del sistema, así no le guste al presidente y a sus ministros cómo está armado, quiénes lo componen o si las empresas privadas participan en él. Un gobierno se debe hacer cargo de la realidad como es; no como le gustaría que fuera. Al gobierno lo eligieron, sí, para hacer cambios, pero también para garantizar la prestación de los servicios públicos y para proteger los derechos fundamentales de las personas. Entre hacer esos cambios y proteger a las personas de riesgos inminentes, el gobierno debe elegir siempre lo segundo y garantizar la continuidad de la prestación de los servicios públicos. Debe sacrificar su agenda ideológica si esta choca con las necesidades que la realidad impone.
La estrategia también es tramposa. El gobierno parece obsesionado con reformar el sistema de salud a como dé lugar. Si el Congreso no aprueba la reforma, el plan b del gobierno, como pareció sugerir el presidente en la entrevista con Cambio, y como dijo la ministra Corcho, es hacer que el sistema colapse con una “crisis explícita”, para rehacerlo desde las ruinas o para nacionalizarlo usando poderes de emergencia y sin tener que pasar por un Congreso en el que la reforma es cada vez más impopular. Todo esto, claro, sin planes de contingencia y de transición realistas, y con una institucionalidad pública incapaz de asumir las responsabilidades que actualmente tienen los privados.
Lo que está en juego no es sólo la vida de miles de pacientes, y el bienestar de millones, sino también la identidad del gobierno. Si el presidente decide rescatar al sistema como está, habrá decidido asumir un pragmatismo que le es cada vez más esquivo, y asumir que, aunque el sistema es imperfecto y va en contra de su ideología, es, como decían del sistema bancario de Estados Unidos durante la crisis de 2008, too big to fail (“demasiado grande para permitir que quiebre”).
Si el presidente persiste en su dogmatismo y deja que el sistema caiga en una “crisis explícita” de la que no podrá recuperarse, será responsable por las vidas afectadas por la obstinación de su gobierno. Si triunfa su intransigencia nos confirmará que no estaba listo para gobernar.
Su legado habrá sido la destrucción del sistema de salud.
