El articulado que el presidente Gustavo Petro presentó finalmente de la reforma a la salud representa un triunfo para Carolina Corcho, la ministra de Salud. Tras semanas de retraso, debate interno y tensiones en el gabinete, la reforma que llevó Corcho al Congreso acaba con la figura de las EPS, y propone una revolución profunda en el sistema de salud colombiano.
El documento de 152 artículos y 291 páginas fue radicado ante la Comisión Séptima de la Cámara. Según David Racero, presidente de la Cámara, ahí tendrá “más consenso”. El proyecto es una ley ordinaria, que necesita ser aprobada en cuatro debates. Para presionar su avance, Petro acudirá a una movilización popular con el ánimo de contrarrestar señales de que el actual sistema es popular y la opinión pública, según algunas encuestas, no quiere que se cambie por completo.
Estas son las conclusiones principales de la reforma que entra al Congreso.
1. El presidente Petro se fue con la visión de Corcho y no la de Gaviria
La reforma a la salud ha sido una fuente de tensiones en el gabinete entre un ala de izquierda y otra más liberal. Por ejemplo, entre Carolina Corcho y Alejandro Gaviria.
Estos últimos fueron vocales con sus reparos sobre la reforma a la salud. Incluso, se filtró una carta que resumía los reparos de Gaviria sobre acabar el papel de las EPS como aseguradores de salud. Según él, el modelo de aseguramiento privado ha logrado hacer más eficiente el sistema, aumentar la cobertura y reducir la plata que gasta la gente para acceder a cualquier servicio. Gaviria ha sido defensor de la competencia de privados en el aseguramiento y la prestación de servicios médicos, incluyendo en el contexto de un modelo de negocio.
Pese a varios espacios en los que el presidente Petro reunió a sus ministros para conciliar posturas, incluyendo uno el pasado viernes, el texto de la reforma refleja pocas concesiones. La ministra Corcho logró presentar una reforma que argumenta que como la salud no es un negocio, las EPS no deberían existir como intermediarias, ni manejar la plata. Además, se elimina la competencia en la prestación de servicios, con una lista tarifaria que controla los precios.
“Se recuperará el manejo de los recursos públicos de la salud, para que de manera transparente sean dirigidos a la prestación de servicios de salud y al cuidado de la vida en Colombia de manera equitativa en todo el territorio nacional, restableciendo este derecho en los territorios dispersos”, dijo Corcho durante la presentación.
Pero encontrar un consenso con los liberales será necesario. El proyecto de la ministra Corcho no lleva todavía el visto bueno del Ministro de Hacienda, José Antonio Ocampo, quien también expresó reparos y debe aprobar el impacto fiscal. Esta firma es requisito indispensable para que sea aprobado.
2. Las EPS se acaban como funcionan hoy y son reemplazadas por el gobierno nacional y los regionales
En el articulado, las EPS dejan de manejar más de 60 billones de pesos anuales de dineros públicos de la salud que manejan hoy. Algo que también fue anticipado en el proyecto de ley del Plan Nacional de Desarrollo, en donde dicen que el Estado les va a girar directamente la plata a las entidades que prestan servicios de salud como, por ejemplo, los hospitales.
Aunque el fin de las EPS era la idea inicial y el espíritu de la reforma, el mensaje del gobierno Petro ha sido confuso y ambiguo en los últimos días. Por ejemplo, el presidente se reunió la semana pasada con los presidentes de las principales EPS del país y al salir de la reunión, el ministro de Interior, Alfonso Prada, aseguró a medios que no se iban a acabar.
Lo cierto es que el articulado les quita el manejo de la plata y les pone otras funciones. Según el artículo 54 de la reforma, las EPS ahora se encargarán de “crear y administrar Centros de Atención Primaria en Salud (Caps) de los territorios asignados después de la territorialización dispuesta en esta ley”.
Esos centros, los Caps, serán una de las figuras centrales del sistema de salud. Habría unos 2.500 en todo el país, uno por cada 20.000 o 25.000 habitantes. También estarán definidos por zona de vivienda y ofrecerán servicios básicos de salud como consultas o exámenes generales. Así se convierten en la apuesta principal de la ministra Corcho por fortalecer su modelo de salud preventivo y comunitario.
Las EPS, según la reforma, podrán construir los Caps y administrarlos. Pero la plata de los servicios que se presten ahí la pagará directamente la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), una entidad del Estado que hoy recoge en una bolsa la plata de la salud que viene el presupuesto general de la nación y de las personas que cotizan.
Ahora la Adres tendrá más poder y le girará directamente la plata a las entidades prestadoras de servicios de la salud, a través de unos fondos regionales, que serán como unas sucursales de la Adres en los departamentos y los municipios.
Para definir quién será el gerente de cada uno de esos fondos regionales, se creará el Consejo Administrador del Fondo Regional de Salud. Ahí tendrán asiento tres representantes de los empleadores, otros tres de los trabajadores, dos más del gobierno nacional y un representante de los gobernadores y alcaldes.
3. El aseguramiento se acaba para las EPS y el riesgo lo tendrán que asumir los hospitales
Actualmente, las EPS funcionan como aseguradoras. El Estado, a través de la Adres, les pasa una plata por cada persona, que es la Unidad de Pago por Capitación, la UPC. Y cada EPS recibe la cantidad de recursos correspondientes por cada persona afiliada.
Como esa UPC no se gasta por igual en todas las personas, las EPS pueden guardar una parte de reserva para responder a casos en los que se necesiten más recursos y generar utilidades. Por eso, las personas están aseguradas y si se enferman no tienen que pagar de más, por ejemplo.
La diferencia con el nuevo modelo es que ya no va a haber aseguramiento, sino que la Adres va a girar la plata que se necesita por cada servicio directamente a los hospitales e instituciones prestadoras de salud. Y para definir cuánto gira, crea un tarifario que define cuánto vale, en promedio, cada servicio.
Según explica Andrés Vecino, profesor e investigador de la Universidad John Hopkins y experto en salud, el articulado le quita a las EPS el aseguramiento y el riesgo lo asumirían los prestadores. “Las entidades locales son una especie de aseguradoras con muchas restricciones y no me queda claro cómo puedan ejercer una gestión del riesgo con esas limitaciones”.
Por ejemplo, un hospital recibe una cantidad de dinero por ciertos servicios que presta. Pero si una cirugía se complica y tiene que hacer más procedimientos, el hospital tendría que asumir ese costo adicional.
Este nuevo diseño puede ser, en principio, favorable para las clínicas, hospitales y demás prestadores porque manejarían sus propios recursos. Sin embargo, elimina del sistema la función de velar científica y financieramente por el uso racional de los recursos. Eso, por el momento, no queda a cargo de ningún actor del sistema.
4. La Nueva EPS y las cajas de compensación son las grandes ganadoras
Las EPS dejarían de manejar la plata, pero entrarían a administrar y a crear los Caps, que son unas instituciones territoriales que atenderán a un máximo de 25.000 pacientes por zona. Entonces los afiliados de las EPS se distribuirían, según su ubicación geográfica, en esos centros.
Y en donde no haya presencia de EPS en las regiones porque no existen o porque se liquidaron, ahí entrará la Nueva EPS, una entidad que es propiedad del Estado en un 50 por ciento. La otra mitad más una acción es de las cajas de compensación Cafam, Colsubsidio, Compensar, Comfenalco Valle, Comfenalco Antioquia y Comfandi.
Es decir, la Nueva EPS acogerá a los pacientes que salgan de las EPS liquidadas, que actualmente son 11,5 millones de personas. Sumado a los más de 10 millones de afiliados que tiene actualmente, la Nueva EPS se quedaría entonces con cerca del 42 por ciento del total de los afiliados del país.
Además de llevarse afiliados vía la Nueva EPS, las cajas de compensación también podrían articularse para prestar servicios a través de los Caps porque también tienen amplias redes de prestación de servicio en las regiones.
Eso se traduce en que la Nueva EPS podrá conseguir prestadores de servicios con las cajas de compensación, que son al mismo tiempo dueñas de la Nueva EPS. Una práctica que podría ser cuestionada por ir en contra de los principios de libre competencia.
5. El plazo de transición para las EPS está sin definir
La reforma le propone a las EPS un periodo de transición al nuevo modelo, pero no fija un periodo para hacerlo. En las reuniones que Corcho tuvo con presidentes de las EPS, la minSalud decía que podría ser hasta de dos años y empezaba a contar desde que se sancionara la ley.
Pero en el articulado no definen un periodo fijo. Eso sí, le dan un año al Ministerio de Salud para reglamentar y definir cómo va a funcionar en detalle el nuevo sistema.
Para el caso de las EPS, advierten que las únicas que podrán entrar a manejar los Caps son las que no estén en vigilancia ni en liquidación. De las 27 activas en este momento, 16 están en vigilancia especial. Y según Corcho, de esas solo se salvarían “ocho o nueve”, que son las que cumplen los requisitos.
Esas entidades que se salven tendrán entonces la tarea de asegurar la transición de los pacientes a los nuevos centros. Incluso, plantean que todos los miembros de un grupo familiar estén afiliados a una misma EPS. Eso haría una transición más “ordenada” al nuevo modelo.
En ese proceso de transición, también le dan el permiso a las EPS para cambiar el objetivo de su negocio. Así podrían entrar a crear nuevas instituciones prestadoras de salud o proveer servicios de auditoría, por ejemplo. En esa transición, le dan un papel protagónico a la Nueva EPS como coordinadora de esos nuevos centros de atención primaria en salud.
Sin embargo, en el proyecto no está claro qué pasará con las deudas que tiene el Estado con las EPS, calculadas en casi 3 billones de pesos. O las deudas que tienen las EPS con las clínicas y hospitales, calculadas en 23 billones de pesos.
6. Se crean nuevos entes rectores que generarán mucha participación y un consenso difícil
El proyecto crea un Consejo Nacional de Salud, “una instancia de dirección del Sistema de Salud (…) con autonomía decisoria”, según el proyecto de ley. Tendrá la responsabilidad de concertar y diseñar “iniciativas de salud pública, llevar normativas, y evaluar el funcionamiento”, del sistema.
Su arquitectura es compleja. Tendrá 40 miembros, incluyendo a cinco ministros o sus delegados, dos representantes de los empresarios, dos de los campesinos, y dos de los sindicalistas. Además, tres miembros de las comunidades étnicas: un indígena, un afro y uno del pueblo ROM. Un representante de la comunidad “LGBTIQ+” y una de “de asuntos de la mujer y perspectiva de género”. Y, entre otros representantes de organizaciones de pacientes, EPS, Caps, hay hasta un miembro de la Federación Médica Colombiana, la ONG de la que antes hacía parte la ministra Corcho.
El ministerio deberá pagarles honorarios y gastos para sus desplazamientos. Sesionará cuatro veces al año, y de manera extraordinaria cuando se requiera. Y aunque los lineamientos del Consejo no son vinculantes, quien sea ministro deberá explicar por qué no acoge las recomendaciones que expide.
El proyecto también crea Consejos Territoriales de Salud, con la misma composición y estructura básica. No está claro cuántos serían. Inicialmente, el proyecto habla de que serán departamentales y distritales, sin embargo deja la puerta abierta para que funcionen en el “Departamento o Territorio”.
7. Más superpoderes al presidente Petro
Además de los poderes extra que le daría el Plan Nacional de Desarrollo a Petro, la reforma a la salud pide otros. Esas funciones, según se ve en el penúltimo artículo de la reforma, son para crear nuevas condiciones para los trabajadores del sistema y cambiar el régimen sancionatorio.
Entre los pedidos más llamativos está crear unos incentivos para que las EPS hagan su transición y conseguir más presupuesto para darle más músculo financiero a la Nueva EPS, vía una capitalización. Ese último implica, como se ha visto en todo el articulado, que se le dé más poder a esta entidad frente a las otras para la transición.
En otro artículo, el 145, pide facultades extraordinarias para hacer una consulta previa a comunidades indígenas y conciliar una visión con ellos sobre el nuevo sistema de salud.
