El futuro de la reforma a la salud en el Congreso está enredado. Pero más allá de la puesta en escena política, hay unos consensos sobre lo que debe cambiar. La discusión pública auspiciada por el ímpetu reformista de Gustavo Petro, alineó al gobierno, los privados y los académicos, en varios puntos.
Con sus matices, estos son cinco consensos:
1. No toda la plata la tienen que manejar los privados.
La columna vertebral de la reforma a la salud es cómo y quién va a manejar la plata del sistema. El argumento del gobierno, como lo han repetido en varios espacios Petro y su ministra de Salud, Carolina Corcho, es que la “salud no es un negocio”. Por eso plantean que la plata la maneje directamente la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, (Adres), que es pública, y no las EPS, que son privadas. Es decir que exista un giro directo. Ese es un primer consenso.
Hoy la plata de las cotizaciones y del Estado pasa por las manos de todas las EPS del régimen contributivo y una parte del subsidiado. Las EPS, que también funcionan como aseguradoras, se encargan de gestionar esos recursos para pagarles a los prestadores de servicios, como los hospitales y clínicas. Y la cantidad de plata que les llega es definida por la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es el monto que reciben por afiliado.
El problema con eso es que el flujo de esos recursos ha fallado en el camino. Esas dificultades tienen que ver con la demora en los pagos o incluso corrupción. La consecuencia de eso es que, por ejemplo, las EPS les deben a los hospitales 23 billones de pesos -lo que recaudaría la reforma tributaria en 2023- y el Estado a las EPS unos 3 billones de pesos.
Por eso, una salida que propone el gobierno es que el grueso de la plata la maneje la Adres. Mientras tanto, las EPS seguirán revisando y auditando que los recursos se gasten de manera eficiente. Eso implica además que sigan cumpliendo una de sus funciones clave: asumir el riesgo financiero y de salud.
David Bardey, profesor de la facultad de economía de la Universidad de los Andes y experto en salud, explica que incluso desde antes de la reforma, ya se había pensado en implementar el giro directo porque eso haría más eficiente el sistema. “Fernando Ruiz, el exministro de Salud, lo trató de hacer con todas las EPS pero solo lo logró con el 70 por ciento del subsidiado. Con eso las EPS pueden gestionar el riesgo, pero no manejar la liquidez. Además es más fácil saber cuánta plata hay”.
Eso quiere decir que sin reforma, ya existía un giro directo implementado por el gobierno de Duque. El 70 por ciento de la plata que manejan las EPS del régimen subsidiado no pasa por sus manos, sino que la Adres se encarga de hacer los pagos a los prestadores de salud.
“Puede que el giro directo no sea lo más ideal y no solucione todo los problemas, pero no limita a las EPS con la gestión del riesgo”, agregó Bardey.
De hecho, desde el gremio de las EPS subsidiadas, Gestarsalud, le confirmaron a La Silla que el giro directo no es la prioridad. “Las afiliadas han manifestado que lo más importante es la posibilidad de conservar la estructura de seguro, donde se garantiza la protección financiera. Por lo tanto, el manejo de los fondos no es un tema prioritario. Hoy se puede ampliar la figura del giro directo a un mayor porcentaje”, Carmen Eugenia Davila, directora del gremio.
Y desde el gremio de las EPS del régimen contributivo, Acemi, dicen que esta puede ser una opción, pero tiene que haber una garantías en el proceso primero.
“Preocupa que el proyecto de reforma plantea como solución para el flujo de recursos a las EPS es el giro directo, sin atender las consideraciones de orden operativo y de capacidad de la Adres. Eso puede generar un riesgo sistémico muy grande”, dijo el viernes pasado Paula Acosta, directora de ese gremio en un foro virtual.
2. El modelo actual es insostenible financieramente.
Con deudas que superan los 26 billones entre lo que le debe el Estado a las EPS y lo que le deben las EPS a los hospitales, sumado a varias entidades quebradas, la falta de sostenibilidad financiera del sistema es otro de los consensos.
Todavía no hay acuerdos sobre si la solución a eso es que cada EPS reciba más plata por afiliado, es decir, subir el monto de la UPC. Pero todos están de acuerdo con que hay que buscar la manera para que el sistema sea más eficiente en el gasto y se reduzca la probabilidad de que la plata para la salud pase por corrupción y mermelada.
Para el profesor Bardey, “soy de los que piensan que la UPC es insuficiente. Por esta insuficiencia, las EPS tienen problemas de liquidez, lo que les hace comportarse de manera cortoplacistas. Y por manejar un horizonte de tiempo corto, entonces implica mayores gastos. Si tuvieran un horizonte de tiempo mayor, una mayor calidad podría significar “inversión” porque podría ser una manera de disminuir los gastos en salud futuros”, agrega.
Pero más allá del futuro de la UPC, que en una propuesta inicial del gobierno se eliminaba, el sistema de salud cada vez le pesa más al país como porcentaje del PIB. Según los datos más recientes del ministerio de Salud, ese gasto pasó de 5,3 por ciento del PIB en 2020 a 7,6 por ciento en 2021.
Julián Fernández Niño, exdirector del departamento de epidemiología y demografía del Ministerio de Salud en el gobierno de Duque e investigador de la Universidad de Johns Hopkins, dice que también hay acuerdos sobre cómo hacer control sobre los recursos. “Debe haber una mayor transparencia sobre el uso de los recursos, incluyendo un sistema de información integral con mayor calidad, cobertura y de acceso abierto”. Y en la reforma a la salud también proponen un sistema de información.
3. Hay que dirigir el sistema hacia la atención primaria y preventiva.
Otro de los grandes problemas que tiene el sistema de salud es que está enfocado en curar enfermedades y no tanto en prevenirlas. Si eso se logra bien, le quita más cargas financieras a un sistema que hoy tiene que cubrir los tratamientos y medicamentos de enfermedades más graves. Aunque la reforma plantea que ese sea el eje del sistema de salud, esta idea no es nueva y ya existe en una ley, la 1438 de 2011, en donde eso se reglamenta.
El médico Ramón Abel Castaño, quien es PhD en política y salud pública y recientemente publicó un libro titulado “Reforma a la salud: ¿sí o no?”, dice que para poner como centro a la prevención el sistema no es necesaria una reforma. “Todo el mundo está de acuerdo con que esa sea una prioridad del sistema”, le dijo Castaño a La Silla.
Según Castaño, “con base en esa ley el gobierno Petro anunció en Aracataca un programa de prevención. Ahora, la discusión está en cómo hacer que ese modelo de verdad se aplique porque con la ley estatutaria en salud salieron algunos intentos fallidos”, agregó.
La idea de este modelo, que está planteado en la reforma, es que haya unos Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) a los que las personas acudan para que les hagan revisiones periódicas y así prevenir enfermedades. De esos centros saldría un grupo de médicos, enfermeros y auxiliares de enfermería que vayan casa por casa a revisar la situación de las personas.
Eso se implementó en varias ciudades del país, incluida Bogotá en la alcaldía de Luis Eduardo Garzón y Petro, pero no continuó por problemas de liquidez o porque había una fricción en la operación entre las alcaldías, que lo organizaban, y las EPS.
Aunque el modelo logró disminuir en su momento las brechas de inequidad en mortalidad infantil, mortalidad en menores de un año y en desnutrición aguda, tenía varios problemas. Por ejemplo, si uno de estos equipos encontraba una enfermedad en estas casas, tenía que coordinar todos los servicios de la EPS para atender a las personas y eso se volvió un problema logístico casi que imposible de resolver.
Pero más allá de los intentos, el gobierno y las EPS comparten que el sistema debe ir hacia allá. Incluso, en un comunicado Acemi dice que comparte la idea de “fortalecer la Atención Primaria en Salud, acompañado de modelos de atención diferencial para zonas dispersas y apartadas”.
4. Las zonas rurales deben acceder a mejores servicios de salud.
El otro argumento que se ha movido en las discusiones es que aunque la cobertura de salud alcanza el 99 por ciento de la población, eso no significa necesariamente que todas las personas pueden acceder a los servicios de salud. Sobre todo las que están en zonas apartadas.
Eso pasa porque aunque las EPS tienen sus afiliados por todo el país, una persona que vive en un corregimiento o una vereda tiene más dificultades para que lo atiendan porque en su zona hay menos oferta de hospitales. Y eso pasa porque como las EPS funcionan con unos pagos por cantidad de afiliados, en zonas donde hay menos gente su operación se hace menos rentable.
En ese sentido, lo que termina pasando es que las personas que viven en zonas rurales o dispersas, que además tienen mayor probabilidad de ser pobres o vulnerables, se enferman más y las atienden menos. Eso se ve en unos indicadores de salud en donde en las zonas rurales hay una mayor tasa de mortalidad, o más problemas de salud.
Según datos del ministerio de Salud, entre el 2005 y 2020 el 46,6 por ciento de las muertes fueron evitables. Y en 2020, los que tenían esa tasa de mortalidad más alta fueron Tolima, Quindío, Risaralda, Caldas, Valle del Cauca y Boyacá.
El médico Luis Carlos Leal, concejal de Bogotá por Alianza Verde, y quien además fue presidente de la Asociación Nacional de Internos y Residentes (Anir) y cercano a Corcho, explica que ahora todos se tienen que poner de acuerdo en la fórmula para llegar a estas zonas. “Todo el mundo está de acuerdo con que hay que llegar a esas zonas rurales. Pero eso no se ha podido cumplir porque se ha generado un cierre de servicios en las zonas más apartadas. La salud no es un negocio, y el estado debe garantizar que a todo el mundo se atienda”.
5. Debe haber más trabajadores de la salud, y mejor contratados.
El otro problema es la escasez de gente que trabaja en el sistema de salud. Según datos de la Ocde, el club de las buenas prácticas del que Colombia es miembro, en el país hay 1,8 médicos y 1,3 enfermeras por cada mil habitantes. En ese ranking de la Ocde, Colombia aparece de últimas. Y si se compara frente al promedio de América Latina, Colombia está por debajo con 1,8 médicos frente al 2,3 de la región.
Esa cantidad limitada de médicos hace que haya menos oferta y que, por un lado, se demoren más las atenciones a las personas. Y, por otro lado, que como haya menos trabajadores, los horarios sean excesivos.
“Se necesita incrementar el personal de salud, incluyendo los especialistas, y mejorar su distribución territorial. Aunque esto depende de educación, no sólo de salud. También hay que mejorar las condiciones laborales para los profesionales de salud con énfasis en personal de apoyo, auxiliares de enfermería, enfermería y medicina general”, agregó Fernández Niño.
En la reforma a la salud del gobierno hay todo un capítulo pensado para impulsar la educación y la formalización de trabajadores de la salud. Y ese ha sido uno de los puntos que los privados y los expertos han apoyado. El problema es de dónde sacar la plata. Según la exposición de motivos, formalizar a más de 128.000 trabajadores de la salud le valdría al país unos 9 billones de pesos al año.
