El presidente Petro ha vaticinado que las EPS se acabarán. “Si no se hace una reforma al sistema de salud, las EPS se acaban por sí mismas porque es un modelo económico insostenible”, dijo en agosto de este año en entrevista con Cambio.
Un año antes, la exministra Carolina Corcho había esbozado el camino para que se aprobara su reforma de salud: “Tiene que haber una crisis explícita, clara, que le permita a la sociedad entender que se requiere el cambio”.
Aunque con el actual sistema la cobertura en salud pasó del 24 por ciento a un 99 por ciento en los últimos 30 años, es cierto que existe una crisis financiera que ha llevado al cierre de varias EPS y genera un déficit estructural en todo el sistema. Pero mientras el gobierno de Gustavo Petro lidia con el trámite accidentado en el Congreso de su reforma a la salud, esa crisis estructural se ha agravado por acciones y omisiones del gobierno.
Estos son los cinco elementos de cómo el gobierno está generando la crisis explícita del sistema:
1. El retraso en el pago de los presupuestos máximos
La semana pasada, Cruz Verde anunció que a partir del 16 de noviembre ya no entregaría más medicamentos por fuera del Plan Básico de Salud (PBS) a los afiliados de Sanitas, una de las EPS más grandes del país, porque le debe 400 mil millones de pesos.
Los servicios y tecnologías en salud que hacen parte del PBS son los que las EPS deben garantizarle a todas las personas con la plata que el Estado le paga a cada EPS por sus afiliados (la famosa UPC). Los productos por fuera de ese Plan Básico son aquellos dirigidos a personas con enfermedades huérfanas o productos como pañales, suplementos dietarios y tratamientos experimentales. Estos últimos son los que Cruz Verde anunció que no podría seguir suministrando a los afiliados de Sanitas.
La cadena de farmacias dijo que llevan más de tres años negociando con Sanitas y no han solucionado la deuda. Sanitas respondió que han acumulado el déficit porque la plata que les llega del gobierno no alcanza: reciben mensualmente 32 mil millones de pesos por medicinas no PBS, pero gastan 55 mil millones.
El gobierno salió al paso y dijo que sí han pagado, pero la EPS le respondió que eso no ha sido suficiente.
Este problema no es nuevo. En 2007, por ejemplo, los gastos por fuera del Plan Básico representaron un 6,4 por ciento del gasto total en salud del Estado y en 2009 pasaron a representar un 17,6 por ciento, como muestra una investigación del Banco de la República. Muchos de estos gastos han sido generados por la expansión de tratamientos ordenados por jueces, que fallan tutelas de los pacientes.
Según el BanRep, con el tiempo el Estado ha acumulado deudas sobre ese rubro con las IPS y EPS por razones que van desde la llegada de nuevas tecnologías al país, que son más caras, hasta problemas por la ineficiencia en el uso de los recursos.
Para sanear esas deudas, el gobierno de Iván Duque planteó el Acuerdo de Punto Final, que permitió que se pagaran con recursos de la nación y de las entidades territoriales. Y también estableció el mecanismo de Presupuestos Máximos que fija un tope de la plata que el Estado le pasa a las EPS para pagos por fuera del Plan Básico. Esto se hace con base en lo que se pagó en el pasado por esos medicamentos, la frecuencia con la que se usan y un factor de crecimiento.
En 2022, Duque también agregó 22 procedimientos y 184 principios activos al PBS. Con eso, quedaron asegurados un 90 por ciento de los medicamentos y un 97 por ciento de los procedimientos.
Según el Banrep, esos ajustes permitieron que el pago por fuera del PBS se redujera de 0,54 por ciento del PIB en 2021 a 0,26 por ciento del PIB en 2022.
A pesar de eso, el anuncio de Cruz Verde muestra que la situación todavía es compleja.
En ese problema, el gobierno dice que está al día. Pero tuvo un retraso en los pagos de julio, agosto y septiembre. Solo hasta la primera semana de octubre pagó lo de esos tres meses, y al final de mes pagó lo de octubre. Además de esos retrasos, hay un faltante de 819 mil millones de pesos de ajustes de presupuestos máximos de 2022 que no se han pagado, según le respondió a finales de septiembre el Ministerio de Salud al representante del Centro Democrático, Andrés Forero.
Carmen Eugenia Dávila, directora de Gestarsalud (gremio de EPS subsidiadas), le dijo a La Silla que “los pagos debían ser por anticipado, pero no fue así. Las moras en giros han sido imporantes en algunos meses. Todo esto afecta el financiamiento y flujo de recursos”.
Lo mismo dijo en Caracol Radio la investigadora en Salud Pública, Tatiana Andia: “Eso es delicado porque el sistema es en general muy sensible a los temas de liquidez. Es un sistema que siempre está a ras, por no decir siempre está en déficit. Entonces, cualquier problema en los flujos de los recursos realmente generan problemas en todo el sistema”,
Paul Rodríguez, economista experto en salud pública y profesor de la Universidad del Rosario, coincide en que los retrasos en el reconocimiento de deudas de gobierno “ha impactado la liquidez de las EPS en general y hace que esta clase de crisis que estaban ahí exploten más rápido”.
“No es una responsabilidad directa del gobierno, porque es una relación contractual entre Sanitas y Cruz Verde, pero la presión que se ha ejercido financieramente lleva a que estas cosas emerjan”, dijo Rodríguez.
Adicionalmente, a inicios de año Acemi (un gremio que agrupa grandes EPS privadas) dijo que las deudas eran por más de 2.6 billones en pruebas covid y recobros de antes de la pandemia que no se han pagado. “Además, no hay certeza de cuándo se van a pagar los presupuestos máximos en lo que queda del año”, dijo en Red Más Andrés Vecino, investigador en salud pública de la Universidad Johns Hopkins.
La presidenta de Acemi, Ana María Vesga, dijo a El Tiempo que en una reunión con el ministro Guillermo Jaramillo se acordó la revisión del monto de los presupuestos máximos y se propuso un giro directo a los proveedores de los medicamentos. Según Vesga, el ministro se comprometió a pagar los PM de noviembre y diciembre: “El gobierno va a buscar las fuentes de financiación”, dijo.
El ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, no respondió preguntas enviadas por La Silla Vacía.
Vecino resaltó, en un hilo de Twitter (ahora X) que había un problema de expectativas en el sector: “Muchos agentes del sistema durante este año han perdido la confianza de que el gobierno cumpla sus obligaciones. Además, la incertidumbre de reforma no les permite tomar decisiones de mediano y largo plazo”.
2. El desajuste en la prima por afiliado o UPC
La Unidad de Pago por Capitación (UPC) es el monto que le asigna el gobierno a las EPS para que atiendan a cada afiliado. Pese a los llamados insistentes de expertos, gremios y EPS, el gobierno la mantuvo por debajo de lo que los prestadores necesitan para no perder plata.
El año pasado, la entonces ministra, Carolina Corcho, prendió las alarmas entre los privados al sugerir que el monto de la UPC para 2023 sería menor al proyectado por Duque. Desde el sector de las EPS eso se vio como una precipitación de la crisis.
En un primer borrador, se estableció que el aumento de la UPC sería de 16,23 por ciento para el régimen contributivo y de 12,22 por ciento para el subsidiado. “Este aumento resulta insuficiente debido a que las frecuencias de uso de servicios han aumentado, registrando los máximos históricos desde que se cuenta con estadísticas”, alertaron en un comunicado los principales gremios de la salud: Acemi, Gestarsalud y Asocajas, que representan a las EPS y a cerca de 50 millones de usuarios.
Finalmente, el aumento fue de 16,23 por ciento para ambos regímenes. Esto mientras la inflación cerró para 2022 en 13,12 por ciento.
Sin embargo, desde principios del año se empezó a ver que no sería suficiente. Para marzo, según Acemi, la siniestralidad (eventos adversos en salud a cubrir por un seguro) fue de 99,1 por ciento, nueve puntos por encima de lo que habría estimado el gobierno. En junio, ese gremio advirtió que los recursos no alcanzarían y en agosto dijo que se habían incrementado las frecuencias de uso entre el 20 y 25 por ciento por cuenta de la pandemia y la incertidumbre generada por la reforma a la salud.
El efecto más visible de estas alertas fue que, a finales de agosto, tres grandes EPS (Sura, Sanitas y Compensar, que suman 13 millones de usuarios) advirtieron que problemas económicos podrían dificultar continuar sus operaciones. Esto obedecía a tres razones: la UPC no alcanza para cubrir el PBS; las empresas con mejor reputación reciben afiliados con enfermedades más graves, pero no reciben más plata para tratarlos, y a los retrasos del gobierno para pagar otras deudas como los de la pandemia.
El presidente Petro respondió que la UPC se había aumentado un 16 por ciento y que el presupuesto para el sector en un 25 por ciento. Y el ministro de Salud Jaramillo dijo que estaban a paz y salvo, “con excepción de unas deudas del anterior gobierno que tienen que ver con el covid”.
Un análisis para Sura, hecho por David Bardey, Paul Rodriguez y Camilo Arias, economistas expertos en salud, mostró que sí existe una insuficiencia en la plata que el Estado le pasa a cada EPS. Para los expertos, esto se debe a tres problemas: mayores gastos cubiertos por la UPC por la adición de servicios y medicamentos al PBS; el aumento en la demanda de servicios que se generó en postpandemia; y, por último, un envejecimiento acelerado de la población.
Los académicos afirman que las EPS con buenos resultados, como las tres que advirtieron la crisis, tienden a atraer a personas con cuadros más severos y aunque la UPC es ajustada al riesgo, sigue existiendo una heterogeneidad que la hace insuficiente.
Además de eso, expertos como Vecino, el exministro de Salud Fernando Ruiz y la propia Acemi han dicho que los cálculos de la UPC de este año se hicieron con base en valores atrasados de hace dos años. Y, ante la incertidumbre de la reforma a la salud, han aumentado las solicitudes de citas, exámenes y procedimientos.
Además, un estudio contratado por Acemi, de la consultora Numeris, mostró que también había una insuficiencia en el UPC: por cada 100 pesos que reciben las EPS, tuvieron que pagar 102 en costos asociados a la prestación de servicios de salud y el gasto administrativo lo han solventado con su patrimonio.
Ramón Castaño, PhD en política y salud pública, dice que “el gobierno es responsable de que la prima sea suficiente y esté acorde con los beneficios que se cubren”. Para él, si se añaden más servicios al PBS, pero no se hacen los incrementos de la UPC adecuados, las EPS se desfinancian. “Particularmente en 2022 y 2023, el gobierno es responsable porque los incrementos en la prima no compensaron el incremento en el IPC y el incremento en la tasa de cambio, que ambos afectaron los costos de la atención”, dice Castaño.
El gobierno se comprometió a transferir lo que le corresponde de UPC a las EPS de lo que resta del año y se ha reunido con las EPS para revisar los montos, pero no se ha anunciado si habrá un aumento.
3. Señalamientos a EPS de violar la ley por las reservas técnicas
Petro dijo el miércoles que las EPS están incumpliendo la ley al no garantizar las reservas técnicas (una especie de colchón o provisión para cubrir eventualidades). Sin embargo, expertos consultados afirman que aunque ese sí es un problema, distintas normas han permitido que eso pase para pagar deudas con los prestadores por la insuficiencia de recursos.
Petro hizo esa advertencia luego de que el senador del Pacto Histórico, Alexander López, dijo en el Congreso que no aparecían 12 billones de pesos de reservas técnicas por parte de las EPS: “se necesitan con extrema urgencia para conjurar la crisis actual”, escribió en X. El senador, cuya elección fue anulada por el Consejo de Estado, usó cifras que publicó en un informe la Supersalud el 4 de octubre.
El comunicado de la Supersalud que publicó Petro dice que 20 de 24 EPS no contaban con recursos suficientes para cubrir la reserva técnica, una de las condiciones financieras que las EPS deben cumplir para estar habilitadas. De 18 billones de pesos que deberían tener garantizados, solo tienen respaldados 6,3 billones de pesos. De ahí la cifra de 12 billones de pesos de déficit.
Sin embargo, en el informe completo se encuentra que esta es una de las dos formas en las que la Supersalud evalúa los resultados.
En el caso que publicita el gobierno y la Superintendencia, entidad donde Petro nombró a Ulahy Beltrán, no se tiene en cuenta algunas medidas que se han implementado para que las EPS puedan usar esa plata. Por ejemplo, durante la pandemia por el covid se autorizó que las EPS usarán reservas técnicas para el pago de deudas con hospitales y proveedores. En 2022 también se permitió lo mismo bajo algunas condiciones.
Teniendo en cuenta eso, el déficit en reservas técnicas pasa de 12 billones a ser de casi 5,5 billones de pesos. Y son 10 las EPS que cumplen con el indicador.
Expertos consultados explicaron que este problema es conocido desde hace tiempo, pero explican que la narrativa no debe ser que se usaron los recursos, porque estos se usan para la atención. “Es aceptado el ejercicio de EPS con patrimonio negativo, en función de, por un lado, la demanda mayor y, por el otro, los problemas de liquidez”, dijo Claudia Vaca, farmacoepidemióloga e investigadora de la Universidad Nacional.
Gustavo Morales, exsuperintendente de Salud y hoy presidente de Fasecolda (gremio de los aseguradores), dice que “la EPS no violaron la ley, porque hubo una norma que se los autorizó. Lo que es cuestionable es que esa norma se haya expedido”. Morales dice que la idea de las reservas es tener un colchón para deudas futuras, no de corto plazo: “Cuando se renuncia a las reservas, que es una medida prudencial de largo plazo, para atender una urgencia de corto plazo pasa lo que estamos viendo: que no hay para pagar ni lo viejo ni lo de hoy”.
Bardey, experto en salud pública y profesor de economía en la Universidad de los Andes, dice que esto refleja nuevamente la falta de dinero transferido a las EPS que les impide hacer esa reserva y, en cambio, cubrir deudas: “No es que se usaron los recursos. Por la insuficiencia de la UPC, poco a poco las EPS comieron su patrimonio, y, por ende, ya no tienen suficiente patrimonio para constituir reservas técnicas”.
Paul Rodríguez, profesor del Rosario, coincide y va más allá. Afirma que no es algo nuevo y que si quisiera el gobierno podría intervenir esas EPS, pero en realidad esa alerta es “una especie de ruido político que quieren hacer para acelerar la aprobación de la reforma en el Congreso”.
Paralelo a eso, el gobierno sacó un proyecto de decreto para que los hospitales y otros prestadores de servicios puedan recibir directamente el dinero sin que pase por las EPS. Esto es algo que se contempló en el Plan de Desarrollo de Petro. Aplicaría para aquellas EPS del régimen contributivo que incumplan normativa de flujos de recursos, no tengan un patrimonio adecuado, tengan una medida especial, intervención o liquidación por parte de la Supersalud o no garanticen la atención oportuna en zonas marginadas.
Para el exministro Augusto Galán, esto no soluciona la desfinanciación estructural del sistema: “La duda que subsiste está en la capacidad de la Adres para atender con eficiencia y efectividad el pago de las facturas a las clínicas y hospitales. Aunque el proyecto establece unas condiciones para su aplicación, no podemos olvidar que las clínicas, hospitales y los proveedores de tecnologías en salud pueden generar alrededor de 12 millones de facturas mensuales y se necesita una gran capacidad para cumplir con esos pagos”.
Claudia Vaca, investigadora de la Universidad Nacional, considera que lo que está haciendo Petro con su advertencia sobre las reservas técnicas es darle eco a un problema que lleva mucho tiempo y que debe ser asumido por la Superintendencia de Salud. “Lo ideal es que la Super haga la tarea de hacer transparente toda esa información y que haga seguimiento”.
Petro ha sido enfático en ordenarle a la Superintendencia que vigile el uso de esos recursos.
En su gobierno, cuatro EPS han sido liquidadas y en las últimas semanas, otras tres fueron intervenidas: Asmet Salud, Savia Salud y Famisanar. Sobre esta última EPS, Augusto Galán, exministro de Salud y director del centro de pensamiento Así Vamos en Salud, cuestiona una contradicción: que su intervención se hizo un mes después de que se le renovara su autorización para funcionamiento por cinco años. “Los estados financieros no pudieron haber cambiado, mucho menos en este contexto, en un mes. Eso genera un gran interrogante”.
4. Escasez de medicamentos e interinidad del Invima
En el país existe una escasez de medicamentos que viene incluso desde el gobierno anterior. Acemi, el gremio de las EPS, reportó en un informe para el empalme con el gobierno Petro que había escasez de 2.628 principios activos, componentes utilizados para la fabricación de medicamentos.
El 6 de marzo de 2023, nuevamente, publicó un comunicado alertando sobre la escasez de al menos 1.242 componentes. Los que más preocupan al gremio eran los usados para tratar enfermedades mentales y algunos antibióticos y analgésicos.
El Ministerio de Salud, el Invima y expertos consultados antes por La Silla coincidieron en que hay múltiples causas. Entre ellos, problemas en la cadena de suministro de materias primas, y el incremento de la demanda de algunos medicamentos.
Según el Invima, en octubre de 2022 había 80 medicamentos en alerta de desabastecimiento y un año después, en octubre de 2023, pasaron a ser 245. También se pasó de 3 a 34 medicamentos desabastecidos y de 0 a 18 en riesgo de desabastecimiento.
El investigador Andrés Vecino escribió que una de las razones más frecuentes de esa escasez es “exceso de demanda”: “lo que implica que el regulador (Minsalud e Invima) no han podido acelerar la búsqueda y aprobación de sustitutos cuando una molécula es escasa. Algunos están para “priorizar el registro sanitario” desde 2022”.
En marzo y a finales de octubre, la Procuraduría anunció que investigará al Ministerio de Salud por el desabastecimiento de medicamentos. La más reciente será una investigación disciplinar a Guillermo Alfonso Jaramillo y la exministra de Salud, Carolina Corcho, por supuesta omisión del cumplimiento de funciones durante la escasez. El ente de control investigará si una de las causas de la escasez ha sido un “retardo injustificado” en las decisiones de los ministros para enfrentar la situación.
La exministra Corcho dijo en Blu Radio que la “investigación tendría que derivar hacia las EPS” porque estas no han comprado los medicamentos. Pero datos de Acemi muestran que la adquisición y dispensación de medicamentos aumentó un 19,1 por ciento en 2022: pasaron de 162,8 millones de fórmulas entregadas a usuarios en 2021, a 193,8 millones en 2022. Y ese año hubo un aumento de 24,5 por ciento en la plata pagada para adquirir medicamentos.
La farmacoepidemióloga Vaca explicó que la escasez es común en el mundo, en parte por razones como los problemas en las cadenas de suministro y a los bajos incentivos para producir algunos medicamentos. Pero agrega que internamente por los traslados de afiliados entre EPS, sumada a “la incertidumbre que se generó en los procesos de reforma y las tensiones sobre los flujos de recursos y los pagos, afecta la entrega de medicamentos, incluso de los que existen en el país”. Vaca también dice que algunas EPS u operadores logísticos pueden centralizar su compra de medicamentos a pocas marcas y pueda que estas, cuando existe problemas de pagos, prefieran suplir el lado comercial y no el institucional.
Paralela a esa escasez, el Invima, la encargada de regular el uso de medicamentos en el país, no tiene posesionado a un director en firme desde que llegó el gobierno Petro.
Julio César Aldana, exdirector del Invima durante el gobierno Duque, reconoce que hay un problema estructural en esa entidad: “La cantidad de trámites de medicamentos que son solicitados supera la capacidad del Invima para evacuarlos”.
La directora de la Asociación Colombiana de la Industria Farmacéutica (Ascif), Clara Isabel Rodríguez, en una entrevista que le dio en abril a La República, afirmó que “el Invima tiene 20.000 trámites de registro atrasados desde 2018”.
Aldana agrega que esa eficiencia puede estar catalizada actualmente: “Obviamente, la falta de liderazgo de una institución como el invima afecta el tema del abastecimiento, pero también de eficiencia en la agilidad de trámites”, dijo el último director en propiedad del Invima.
Recientemente, el presidente Gustavo Petro anunció que el doctor Germán Velásquez estaría al frente de la entidad reguladora, tras 14 meses de interinidad. Velásquez no se ha posesionado.
Para García, investigador de la Universidad de Harvard, “la incertidumbre que se está generando en el Invima por esa ausencia de liderazgo hace que la entidad pierda cualquier tipo de poder para reaccionar ante esos problemas de desabastecimiento de medicamentos”.
5. Las denuncias por despidos masivos y maltrato laboral en el Ministerio
Desde finales del año pasado han salido denuncias por despidos masivos en el Ministerio de Salud. Semana contó que en diciembre despidieron, sin previo aviso, a 17 personas del equipo de comunicaciones.
Y el mismo medio publicó en enero de este año testimonios de funcionarios que fueron despedidos y sus contratos fueron declarados como “insubsistentes”. “Sentía que todo les olía a un gobierno anterior, entonces no les gustaba” o “en esta ocasión, lo que sí se nota es que lo que no esté en una sola línea de pensamiento, no sirve”, fueron algunas de las denuncias.
La entonces ministra de Salud, Carolina Corcho, dijo que no tenía conocimiento de despidos masivos.
Además, dos sindicatos del Ministerio de Salud se han pronunciado por malos tratos.
El 31 de agosto, Sindimisalud envió una carta al ministro Guillermo Jaramillo diciendo que el secretario general de la entidad había advertido a los trabajadores que podrían ser despedidos o trasladados a otros ministerios por “ser aliados de la oposición”.
Y el 5 de octubre, Asoness, el sindicato del Ministerio de Salud, le envió una carta al ministro Jaramillo denunciando casos de maltrato verbal y acoso laboral que se han presentado al interior de la entidad.
Dice que debido al acoso laboral, algunos miembros del personal que tienen contratos por prestación de servicios han renunciado “por las continuas presiones”. Algunos directivos del MinSalud han presionado a funcionarios para obtener resultados, según la carta, y esto se combina con la falta de planeación y con el incumplimiento de los procedimientos del despacho. Además, Asoness señala que no se estaría contratando al personal idóneo para cumplir con las funciones del Ministerio.
“La mayoría de servidores públicos de carrera, provisionales o que bajo cualquier modalidad venían ya laborando en la entidad, se sienten encasillados o no aceptados”. De acuerdo con la carta del sindicato, se ha desconocido la experiencia de estos funcionarios “con el argumento de no compartir el cambio”.
El Ministerio no ha respondido sobre estas denuncias.
